醫(yī)患雙方補(bǔ)償協(xié)議書

醫(yī)患雙方補(bǔ)償協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[身份證號碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]在乙方處就診，現(xiàn)雙方就此次醫(yī)療行為相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：一、醫(yī)療行為及相關(guān)情況概述患者[患者姓名]因[簡要病情]于[就診時間]前往乙方醫(yī)院就診，乙方為患者提供了包括但不限于診斷、檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)。具體診療過程如下：[詳細(xì)描述醫(yī)療過程，包括檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、采取的治療措施等]在診療過程中，雙方確認(rèn)存在如下事實(shí)：[如：患者認(rèn)為乙方在治療過程中存在某種醫(yī)療過錯行為，如誤診、誤治、未盡到充分告知義務(wù)等；乙方則對自身醫(yī)療行為進(jìn)行說明，并表明對相關(guān)事實(shí)的看法]二、補(bǔ)償原因及補(bǔ)償性質(zhì)經(jīng)雙方共同評估及協(xié)商，確定給予患者補(bǔ)償?shù)脑蛉缦拢篬闡述給予補(bǔ)償?shù)木唧w原因，如基于醫(yī)療過錯、人道主義考慮、為緩解患者經(jīng)濟(jì)困難等]本補(bǔ)償協(xié)議所涉及的補(bǔ)償性質(zhì)為[一次性補(bǔ)償/分期補(bǔ)償?shù)萞，是雙方基于自愿、平等、公平原則，就本次醫(yī)療行為相關(guān)事宜達(dá)成的綜合性補(bǔ)償安排，并非基于任何一方的法律責(zé)任認(rèn)定。三、補(bǔ)償內(nèi)容及金額1.補(bǔ)償內(nèi)容醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：乙方同意對患者在本次就診過程中實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用[X]元予以補(bǔ)償，該費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，如掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等及具體金額]誤工費(fèi)補(bǔ)償：考慮到患者因本次醫(yī)療行為導(dǎo)致的誤工損失，乙方補(bǔ)償患者誤工費(fèi)[X]元。誤工費(fèi)計(jì)算依據(jù)為患者提供的工作證明及收入流水，誤工時間自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]，共計(jì)[誤工天數(shù)]天，每日誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。護(hù)理費(fèi)補(bǔ)償：鑒于患者在治療期間需要護(hù)理，乙方補(bǔ)償患者護(hù)理費(fèi)[X]元。護(hù)理費(fèi)計(jì)算依據(jù)為護(hù)理人員的實(shí)際誤工損失或當(dāng)?shù)刈o(hù)理服務(wù)市場價格，護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天，每日護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。營養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)償：根據(jù)患者的病情及康復(fù)需要，乙方補(bǔ)償患者營養(yǎng)費(fèi)[X]元。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮患者的身體狀況及當(dāng)?shù)赝惒∏闋I養(yǎng)費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)確定。精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療行為對患者身體及精神造成的一定影響，乙方給予患者精神損害撫慰金[X]元。2.補(bǔ)償金額總計(jì)以上各項(xiàng)補(bǔ)償金額總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付補(bǔ)償款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方對補(bǔ)償款項(xiàng)的支付方式、時間等相關(guān)事宜作出明確說明。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述本次醫(yī)療行為前自身的健康狀況、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要事實(shí)。按照乙方要求提供與本次醫(yī)療行為及補(bǔ)償相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、工作證明、收入流水等，并保證所提供材料的真實(shí)性、完整性。在收到乙方支付的補(bǔ)償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并不得再就本次醫(yī)療行為向乙方主張除本協(xié)議約定補(bǔ)償內(nèi)容之外的其他賠償或補(bǔ)償要求，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。積極配合乙方完成與本次醫(yī)療行為相關(guān)的后續(xù)溝通、協(xié)調(diào)工作，如應(yīng)乙方要求參加面談、提供反饋意見等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的與本次醫(yī)療行為相關(guān)的信息及證明材料，以便乙方核實(shí)情況及履行協(xié)議。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)拒絕支付或暫停支付補(bǔ)償款項(xiàng)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。對本協(xié)議約定的補(bǔ)償款項(xiàng)支付情況進(jìn)行記錄，并保留相關(guān)憑證，以備查詢。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額、方式和時間向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。向甲方提供補(bǔ)償款項(xiàng)支付的詳細(xì)清單及憑證，確保支付信息清晰、準(zhǔn)確。在支付補(bǔ)償款項(xiàng)后，有權(quán)要求甲方簽署收款確認(rèn)書，并對本協(xié)議的履行情況進(jìn)行記錄存檔。不得向任何第三方泄露甲方的個人信息及本次醫(yī)療行為相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。五、補(bǔ)償款項(xiàng)支付方式及時間1.支付方式乙方選擇以下第[X]種方式向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)一次性足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]支票支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，開具金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）的支票，并交付給甲方。甲方應(yīng)在支票有效期內(nèi)及時到銀行辦理兌付手續(xù)?，F(xiàn)金支付：如雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金支付方式，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，以現(xiàn)金形式向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。甲方應(yīng)在收款時出具收款收據(jù)。2.支付時間無論采用何種支付方式，乙方均應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的時間進(jìn)行支付。如因乙方原因未能按時支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或證明材料，導(dǎo)致乙方作出錯誤判斷或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方已收取的補(bǔ)償款項(xiàng)應(yīng)予以全部返還，并按照補(bǔ)償款項(xiàng)總額的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的金額、方式和時間向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金，違約金金額為補(bǔ)償款項(xiàng)總額的[X%]。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露對方個人信息或本次醫(yī)療行為相關(guān)信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。如因違約行為給對方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于對方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失以及為維護(hù)自身權(quán)益而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)