醫(yī)院輔助檢查協(xié)議書

醫(yī)院輔助檢查協(xié)議書?甲方：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方：______________________姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為一家具備專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，能夠提供各類輔助檢查服務(wù)；乙方因自身醫(yī)療需求，需要接受甲方提供的輔助檢查服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進(jìn)行輔助檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）甲方甲方系[醫(yī)院名稱]，是一家依法設(shè)立并取得醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展各項(xiàng)輔助檢查的專業(yè)設(shè)備、技術(shù)人員及資質(zhì)條件。甲方能夠?yàn)榛颊咛峁┖w但不限于[列舉各類常見輔助檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查等]等多種輔助檢查服務(wù)。（二）乙方乙方[詳細(xì)填寫個(gè)人信息]，因自身存在[簡(jiǎn)要說明自身病情或醫(yī)療需求情況]等健康問題，需要在甲方處接受相應(yīng)的輔助檢查，以明確診斷，制定合理的治療方案。（三）服務(wù)具體描述1.檢查項(xiàng)目：乙方同意接受甲方安排的以下輔助檢查項(xiàng)目：[逐一詳細(xì)列出具體的檢查項(xiàng)目名稱]。2.檢查流程：乙方應(yīng)按照甲方的指示，在約定的時(shí)間到達(dá)甲方醫(yī)院的相關(guān)科室。首先，乙方需前往掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)，并告知工作人員是根據(jù)本協(xié)議進(jìn)行檢查。掛號(hào)后，乙方前往相應(yīng)檢查科室，向科室醫(yī)生出示本協(xié)議及個(gè)人有效身份證件，醫(yī)生會(huì)根據(jù)乙方的病情及協(xié)議約定的檢查項(xiàng)目，為乙方開具檢查申請(qǐng)單。乙方持檢查申請(qǐng)單到繳費(fèi)處繳納檢查費(fèi)用（具體費(fèi)用明細(xì)見附件），繳費(fèi)完成后，按照檢查申請(qǐng)單上的指引前往各個(gè)檢查科室進(jìn)行檢查。對(duì)于需要預(yù)約的檢查項(xiàng)目，甲方工作人員會(huì)協(xié)助乙方辦理預(yù)約手續(xù)，并告知乙方具體的預(yù)約時(shí)間和注意事項(xiàng)。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)約時(shí)間前往檢查，如因特殊情況無法按時(shí)檢查，應(yīng)提前[X]小時(shí)通知甲方相關(guān)科室，以便重新安排檢查時(shí)間。3.檢查報(bào)告：甲方在完成各項(xiàng)檢查后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地出具檢查報(bào)告。對(duì)于一般檢查項(xiàng)目，檢查報(bào)告應(yīng)在檢查完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)交付給乙方；對(duì)于較為復(fù)雜或特殊的檢查項(xiàng)目，交付時(shí)間以甲方告知乙方的為準(zhǔn)。甲方應(yīng)確保檢查報(bào)告的內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，能夠客觀反映乙方的檢查結(jié)果。檢查報(bào)告將通過以下方式交付給乙方：[選擇交付方式，如乙方自取、郵寄等，并詳細(xì)說明自取地點(diǎn)或郵寄地址等信息]。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，收取乙方進(jìn)行輔助檢查所需的費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及檢查需求，合理安排檢查項(xiàng)目及流程。有權(quán)對(duì)乙方在檢查過程中的配合情況進(jìn)行監(jiān)督，如乙方不配合檢查，導(dǎo)致檢查無法順利進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備提供本協(xié)議約定輔助檢查服務(wù)所需的合法資質(zhì)、專業(yè)設(shè)備及技術(shù)人員，確保檢查服務(wù)的質(zhì)量和安全性。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明各項(xiàng)檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，在檢查前取得乙方的充分理解和同意。甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行檢查操作，保證檢查過程的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，避免因操作失誤給乙方造成損害。甲方應(yīng)妥善保管乙方的個(gè)人信息及檢查資料，不得泄露乙方隱私，保障乙方的合法權(quán)益。甲方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地出具檢查報(bào)告，并為乙方提供必要的解讀和咨詢服務(wù)，協(xié)助乙方理解檢查結(jié)果。如乙方對(duì)檢查結(jié)果有疑問，甲方應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)給予解答或安排進(jìn)一步的檢查、會(huì)診等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供高質(zhì)量的輔助檢查服務(wù)。有權(quán)查閱自己的檢查報(bào)告，并就檢查結(jié)果向甲方醫(yī)生進(jìn)行咨詢。在對(duì)檢查過程或結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步說明情況。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、用藥情況等與病情相關(guān)的信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷病情，合理安排檢查項(xiàng)目。如因乙方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或?qū)σ曳皆斐蓳p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。乙方應(yīng)按照甲方的要求和指示，按時(shí)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行檢查，并積極配合甲方工作人員及檢查科室醫(yī)生的工作，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。如因乙方自身原因?qū)е聶z查無法按時(shí)進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。乙方應(yīng)按照約定及時(shí)繳納檢查費(fèi)用，如逾期未繳納，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)檢查服務(wù)。乙方在收到檢查報(bào)告后，應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、偽造或轉(zhuǎn)借他人。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)本協(xié)議約定的輔助檢查項(xiàng)目費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列出每項(xiàng)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及金額]。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部檢查費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________乙方支付費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)將支付憑證復(fù)印件提交給甲方備案。如乙方未按照約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供檢查服務(wù)，并追究乙方的違約責(zé)任。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供輔助檢查服務(wù)，包括但不限于未按時(shí)出具檢查報(bào)告、檢查結(jié)果不準(zhǔn)確等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)乙方的損失，如為乙方免費(fèi)進(jìn)行復(fù)查、退還乙方已支付的檢查費(fèi)用等，并按照檢查費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方的違約行為給乙方造成其他人身或財(cái)產(chǎn)損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若甲方違反保密條款，泄露乙方的個(gè)人信息或檢查資料，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償乙方因此遭受的全部損失。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的檢查費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為構(gòu)成犯罪的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部檢查費(fèi)用及逾期違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反保密條款，泄露甲方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的全部損失。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的檢查費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為構(gòu)成犯罪的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。3.若乙方未如實(shí)告知病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或?qū)σ曳皆斐蓳p害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。乙方除應(yīng)支付全部檢查費(fèi)用外，還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，并按照檢查費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本協(xié)議約定的全部輔助檢查項(xiàng)目，并取得所有檢查報(bào)告之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)