醫(yī)院押金擔(dān)保協(xié)議書

醫(yī)院押金擔(dān)保協(xié)議書?甲方（擔(dān)保人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（被擔(dān)保人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因在[醫(yī)院名稱]接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]的治療，需要向醫(yī)院繳納一定金額的押金作為擔(dān)保，以確保其能夠按照醫(yī)院的要求支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。甲方愿意為乙方提供擔(dān)保，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、擔(dān)保事項(xiàng)及標(biāo)的物1.乙方在[醫(yī)院名稱]接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]的治療過(guò)程中，需向醫(yī)院繳納押金人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。該押金作為乙方履行與醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)合同的擔(dān)保，用于保障醫(yī)院在乙方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用時(shí)的權(quán)益。2.本協(xié)議所涉及的標(biāo)的物為乙方在醫(yī)院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等一切與治療相關(guān)的費(fèi)用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在醫(yī)院的治療情況及費(fèi)用支出情況。在乙方未按照醫(yī)院要求支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用時(shí)，甲方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議的約定，按照醫(yī)院的要求代為支付相應(yīng)費(fèi)用。對(duì)乙方的治療過(guò)程及費(fèi)用使用情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向醫(yī)院出具擔(dān)保書，明確表示愿意為乙方的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用提供擔(dān)保。按照本協(xié)議的約定，在乙方未按時(shí)支付費(fèi)用時(shí)，及時(shí)履行擔(dān)保責(zé)任，代為支付相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)院對(duì)乙方的費(fèi)用支付情況進(jìn)行管理和監(jiān)督，確保乙方合理使用費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在醫(yī)院接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在按照醫(yī)院要求支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用后，有權(quán)要求醫(yī)院提供正規(guī)的收費(fèi)憑證及醫(yī)療服務(wù)記錄。2.義務(wù)如實(shí)向醫(yī)院告知個(gè)人基本信息及病情，積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療。按照醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和要求，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。不得故意拖欠或拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，如有特殊情況需延期支付，應(yīng)提前與醫(yī)院及甲方溝通協(xié)商，并取得同意。三、押金的退還1.在乙方完成全部治療項(xiàng)目，且按照醫(yī)院要求結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用后，醫(yī)院應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將押金退還乙方。2.若乙方在治療過(guò)程中因自身原因中途停止治療，未結(jié)清費(fèi)用，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)實(shí)際欠費(fèi)情況扣除相應(yīng)押金后，將剩余部分退還乙方。3.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方代為支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)向乙方追償，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將甲方代為支付的費(fèi)用及相應(yīng)利息（按照同期銀行貸款利率計(jì)算）返還給甲方。在乙方返還甲方上述款項(xiàng)后，醫(yī)院應(yīng)將剩余押金退還乙方。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)院要求按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向醫(yī)院支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，醫(yī)院有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行擔(dān)保責(zé)任，導(dǎo)致乙方未能及時(shí)獲得醫(yī)院的正常治療服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用增加、病情延誤等造成的損失。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。如違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償對(duì)方全部損失的責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，醫(yī)院留存一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：____________________