南通治安調解協(xié)議書

南通治安調解協(xié)議書?甲方（姓名）：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（姓名）：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方于______年____月____日在南通發(fā)生[具體事件]，導致雙方產(chǎn)生糾紛。經(jīng)南通市[具體調解部門]調解，雙方在平等、自愿、公平的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，就該糾紛達成如下治安調解協(xié)議：一、事件概述[詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、起因、經(jīng)過和結果等情況，力求客觀、準確、全面，為后續(xù)協(xié)議內容提供清晰的事實基礎。例如：甲乙雙方系鄰里關系，于______年____月____日上午，在雙方共用的樓道內，因乙方放置物品阻礙通行問題發(fā)生爭吵，進而引發(fā)肢體沖突，造成甲方身體[具體受傷部位及傷情程度]受傷，乙方財物[具體財物名稱及損壞情況]損壞。]二、標的物或服務具體描述（一）人身損害賠償方面1.甲方身體損傷甲方因本次糾紛造成[具體受傷部位，如頭部、手臂等]受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為[具體傷情，如軟組織挫傷、骨折等]。相關醫(yī)療費用共計人民幣______元，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等，具體費用明細見附件一《醫(yī)療費用清單》。甲方因受傷導致誤工損失，誤工期限經(jīng)醫(yī)院建議及相關鑒定機構評估為______天。甲方月工資收入為______元，因此誤工損失共計人民幣______元，相關誤工證明及工資單見附件二《誤工證明及工資單》。甲方受傷后需進行護理，護理期限為______天。護理費標準按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，每天為______元，護理費共計人民幣______元，相關護理協(xié)議及支付憑證見附件三《護理協(xié)議及支付憑證》。2.乙方身體損傷乙方在本次糾紛中也受到一定程度的身體損傷，經(jīng)醫(yī)院檢查為[具體傷情]，花費醫(yī)療費用人民幣______元，具體費用明細見附件四《乙方醫(yī)療費用清單》。（二）財物損壞賠償方面1.甲方財物損壞乙方在沖突過程中導致甲方[具體財物名稱，如手機、衣物等]損壞。經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認該財物的修復費用為人民幣______元，若無法修復，則按照該財物的購買價格折舊后的價值進行賠償，購買價格為人民幣______元，已使用______年，折舊率為______%，折舊后價值為人民幣______元，相關購買憑證見附件五《財物購買憑證》。2.乙方財物損壞甲方在糾紛中致使乙方[具體財物名稱，如家具、電器等]損壞。經(jīng)評估，該財物的修復費用為人民幣______元，若修復后仍存在一定功能瑕疵，雙方協(xié)商給予乙方人民幣______元的補償。若無法修復，則按照該財物的購買價格折舊后的價值進行賠償，購買價格為人民幣______元，已使用______年，折舊率為______%，折舊后價值為人民幣______元，相關購買憑證見附件六《乙方財物購買憑證》。三、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定支付人身損害賠償費用、財物損壞賠償費用等各項應付款項。有權要求乙方對造成的損害后果承擔相應的法律責任。2.義務向乙方提供真實、有效的醫(yī)療費用清單、誤工證明、工資單、護理協(xié)議、財物購買憑證等相關證據(jù)材料，以便乙方核實賠償金額的真實性。積極配合乙方及調解部門進行后續(xù)的相關事宜處理，如提供必要的信息、協(xié)助辦理手續(xù)等。承諾不再就本次糾紛中已達成協(xié)議的事項向乙方主張其他權利，除非出現(xiàn)新的、重大的且與本次糾紛直接相關的事實和證據(jù)。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供與賠償相關的真實、有效的證據(jù)材料，以便核實賠償金額的合理性。在對甲方提供的證據(jù)材料進行核實后，若認為存在不合理之處，有權提出異議并與甲方協(xié)商解決。2.義務按照本協(xié)議約定向甲方支付人身損害賠償費用、財物損壞賠償費用等各項應付款項。向甲方賠禮道歉，以消除因本次糾紛給甲方造成的不良影響。承諾不再就本次糾紛中已達成協(xié)議的事項向甲方主張其他權利，除非出現(xiàn)新的、重大的且與本次糾紛直接相關的事實和證據(jù)。四、付款方式及期限（一）付款方式乙方應通過銀行轉賬方式將各項賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（二）付款期限1.本協(xié)議簽訂之日起______日內，乙方支付甲方人身損害賠償費用中的醫(yī)療費用人民幣______元。2.本協(xié)議簽訂之日起______日內，乙方支付甲方人身損害賠償費用中的誤工損失人民幣______元、護理費人民幣______元。3.本協(xié)議簽訂之日起______日內，乙方支付甲方財物損壞賠償費用人民幣______元。4.對于乙方財物損壞賠償費用，甲方應在收到乙方支付的各項款項后的______日內，按照雙方協(xié)商的補償金額支付給乙方人民幣______元（若有）。五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議約定向乙方提供真實、有效的證據(jù)材料，或者故意隱瞞、偽造證據(jù)，導致乙方無法核實賠償金額或對賠償金額產(chǎn)生誤解，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣______元。若甲方在收到乙方支付的各項賠償款項后，仍就本次糾紛中已達成協(xié)議的事項向乙方主張其他權利，甲方應返還乙方已支付的全部款項，并按照已付款項的______%向乙方支付違約金，同時承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的付款方式和期限支付各項賠償款項，每逾期一日，應按照未付款項的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未付款項及違約金，同時承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。若乙方違反本協(xié)議約定，就本次糾紛中已達成協(xié)議的事項向甲方主張其他權利，乙方應返還甲方已支付的全部款項，并按照已付款項的______%向甲方支付違約金，同時承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，南通市[具體調解部門]留存一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次糾紛產(chǎn)生的權利義務關系即告終止，但本協(xié)議中關于違約責任、爭議解決等條款的約定在協(xié)議終止后仍然有效。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日南通市[具體調解部門]（蓋章）：__________________調解人（簽字）：___