工傷委托結算協(xié)議書

工傷委托結算協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方遭受工傷事故，為妥善處理工傷賠償事宜，甲方特委托乙方作為其代理人進行工傷賠償?shù)慕Y算工作。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、委托事項甲方委托乙方代為辦理與工傷賠償相關的一切結算事宜，包括但不限于與用人單位或工傷保險機構進行溝通、協(xié)商賠償金額、簽訂賠償協(xié)議、領取賠償款項等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解工傷賠償結算工作的進展情況，乙方應及時向甲方通報相關信息。對乙方在委托事項中的行為進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方有不當行為，有權要求乙方糾正。在乙方完成委托事項后，有權領取相應的賠償款項。2.義務向乙方提供真實、準確、完整的工傷事故相關信息及資料，包括但不限于工傷認定決定書、勞動能力鑒定結論、醫(yī)療費用清單、工資收入證明等。積極配合乙方開展工作，按照乙方要求提供必要的協(xié)助，如協(xié)助乙方與用人單位或工傷保險機構進行溝通、簽署相關文件等。按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供辦理委托事項所需的相關信息和資料。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，自主開展工傷賠償結算工作，采取合理有效的措施維護甲方的合法權益。按照本協(xié)議約定收取委托費用。2.義務以專業(yè)、負責的態(tài)度為甲方辦理委托事項，盡最大努力爭取甲方應得的工傷賠償款項。保守甲方的商業(yè)秘密和個人隱私，不得向任何第三方泄露與委托事項相關的信息。定期向甲方匯報工傷賠償結算工作的進展情況，及時解答甲方的疑問。在辦理委托事項過程中，如因乙方過錯給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。三、賠償款項的結算與支付（一）結算依據(jù)工傷賠償款項的結算依據(jù)為甲方的工傷認定決定書、勞動能力鑒定結論以及相關法律法規(guī)的規(guī)定。（二）賠償項目及金額雙方確認，本次工傷賠償涉及的項目及金額如下：1.醫(yī)療費用：共計人民幣______元，憑醫(yī)療機構出具的正規(guī)發(fā)票結算。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工資收入及停工留薪期時長計算，共計人民幣______元。3.一次性傷殘補助金：按照甲方的傷殘等級及本人工資標準計算，金額為人民幣______元。4.一次性工傷醫(yī)療補助金：依據(jù)當?shù)毓ｋU政策及甲方的傷殘等級確定，金額為人民幣______元。5.一次性傷殘就業(yè)補助金：標準為人民幣______元。6.其他費用（如有）：人民幣______元。以上各項賠償金額總計為人民幣______元。（三）支付方式用人單位或工傷保險機構將賠償款項支付至乙方指定賬戶后，乙方應在收到款項后的______個工作日內(nèi)，扣除本協(xié)議約定的委托費用后，將剩余款項支付給甲方。支付方式為銀行轉賬，甲方應提供準確的銀行賬號信息。四、委托費用及支付方式（一）委托費用金額甲方應向乙方支付的委托費用為本次工傷賠償款項總額的______%，即人民幣______元。（二）支付時間甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付委托費用的______%作為預付款，即人民幣______元；在乙方完成委托事項并將賠償款項支付給甲方后的______個工作日內(nèi)，甲方支付剩余的委托費用。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供相關信息和資料，導致乙方無法正常開展工作或延誤委托事項辦理進度的，甲方應承擔相應的責任。乙方有權要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議并賠償因此給乙方造成的損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定支付委托費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成工作對應的委托費用及違約金，同時甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，導致甲方工傷賠償款項未能足額獲得或遭受其他損失的，乙方應承擔賠償責任。乙方應負責補足甲方未獲得的賠償款項，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間向甲方支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的委托費用，同時乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。六、保密條款雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有