兒童特應(yīng)性皮炎的藥物治療

兒童特應(yīng)性皮炎AD的藥物治療01

AD概述

02

AD

的藥物治療案例分析03特應(yīng)性皮炎

(atopic

dermatitis,AD)

又稱“異位性皮炎”“遺傳過敏性皮炎”。一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、瘙癢性皮膚病。常于嬰兒期起病，累及兒童及青少年，

臨床異質(zhì)性明顯，受累部位隨年齡變化。常伴有食物過敏、哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等特應(yīng)性疾病的個(gè)人史或家族史。同時(shí)可有外周血嗜酸粒細(xì)胞增多、血清IgE水平升高。0103050204定

義嬰兒期滲出傾向明顯，瘙癢

劇

烈

，嚴(yán)重影響患兒睡眠質(zhì)量及生長發(fā)育，進(jìn)而

影響患兒及整個(gè)家庭的生命質(zhì)量。AD

患者中，在8-17歲兒童

中睡眠障礙攀升至47%到

80%,在成人中攀升至33%到90%。這些機(jī)制中的每一種機(jī)制本身可能彼此之間存在雙向關(guān)系。細(xì)胞因子和褪黑素分泌失調(diào)&晝夜戒律改變不適應(yīng)的睡眠行為和干擾睡眠的想法SleepDisturbances

and

AtopicDermatitis:Relationships,Methods

for

Assessment,and

Therapies.JAllergyClinImmunolPract2021;9:1488-500)睡眠

障礙癢-抓循環(huán)&組織損傷A

D◆全球范圍內(nèi)特應(yīng)性皮炎患病率差異較大，發(fā)達(dá)國家兒童患病率達(dá)10%~20%?！粑覈貞?yīng)性皮炎患病率呈逐年上升趨勢，2002年10個(gè)城市1~7歲兒童的患病率為2.78%,2014

年12個(gè)城市1~7歲兒童的患病率達(dá)到12.94%,而1~12個(gè)月嬰兒的患病率高達(dá)30.48%。Guo

Y,Li

P,TangJ,et

al.Prevalence

of

atopic

dermatitis

in

Chinese

children

aged

1-7

ys5[].Sci

Rep,2016,6:29751.Guo

Y,Zhang

H,Liu

Q,et

al.Phenotypic

analysis

of

atopic

dermatitis

in

children

aged

1-12

months:elaboation

ofnovel

diagnostic

criteria

for

infants

in

China

and

estimation

ofprevalence[J].JEur

Acad

DermatolVenereol,2019,33(8):1569-1576.Age(months)Figure1

AD

prevalence

in

infants

by

age.●

流行病學(xué)Figure1.ADprevalenceofchildrenaged1-7ysinChina(Thefigureiscreatedusingmupinfomade

in

China

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history-SuinbamerdystunctionGongtic

factors:Ageof

onsotGendera-AD

severitySkin

Barrier

Breakdown2cAlergon2二-cen

Derydration2二proprsionEnvironmentaltactorsPathophysiologyogenesis

of

aopie

dematitis,(A

kigher

renolurion/cohwr

wersow

ofchis

fgmre

is

owailohe

in

rhe

cdeczru◆特應(yīng)性皮炎的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為遺傳因素是重要的內(nèi)因，皮膚屏障功能

障礙、免疫應(yīng)答異常、皮膚菌群紊亂等是發(fā)病的基礎(chǔ)?！?/p>

嬰

兒

期

，食物過敏是重要的誘發(fā)因素，兒童期和青春期，汗液是重要誘發(fā)因素之一。◆在所有年齡段，皮膚干燥和搔抓均可加重疾病?！粜睦硪蛩厝缇窬o張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的重要促發(fā)因素。AD

Irvine,P

Mina-Osorio.Diseasetrajectories

inchildhoodatopicdermatitis:an

updateand

practitioner'sguide.The

Britishjournalofdermatology,2019,11;181(5):895-906.●

病因與發(fā)病機(jī)制BriefAcademic

ReviewandClinical

PracticeGuidelinesfor

PediatricAtopic

Dermatitis.Curent

Pediatric

Reviews,2021,Vol.17,No.3的它方Prosence

ofmufimortbidty二skin

barrier

andimmune-responsegenesPhenotypeScntd

ndr

pochnankdlLongtudina

dseasee%irritantsEthnicily.Polutant三12特應(yīng)癥(濕疹、哮喘或變態(tài)反應(yīng)性鼻炎)家族史和參與皮膚屏障功能的絲聚蛋白基因(FLG)存在功能缺失性突變，是特應(yīng)性皮炎的主要危險(xiǎn)因素。聚絲蛋白是一種重要的皮膚屏障蛋白，具有防止皮膚水分流失、防止微生物病原體和

刺激物侵入的功能。聚絲蛋白的分解產(chǎn)物，天然保濕因子(NMF),有助于保持水分，進(jìn)

一步促進(jìn)皮膚的水合作用。聚絲蛋白表達(dá)的減少與AD發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。3約70%的患者有特應(yīng)性疾病的陽性家族史。父母一方有特應(yīng)性疾病的兒童發(fā)生

特應(yīng)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)是父母均無特應(yīng)性疾病兒童的2-3倍，如果父母雙方均有特

應(yīng)性疾病，則該風(fēng)險(xiǎn)為3-5倍。4雖然30%-80%的特應(yīng)性皮炎患者對某些食物敏感，但是輔食添加時(shí)機(jī)或者妊娠期或哺乳期食物規(guī)避策略似乎對特應(yīng)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。●

高危因素臨床表現(xiàn)◆特應(yīng)性皮炎不是單一皮膚疾病，有些特應(yīng)性皮炎患兒先后或同時(shí)患有食物過敏、過敏性鼻/結(jié)膜炎和哮喘等特應(yīng)性疾病，這些疾病發(fā)生、發(fā)展的過程稱為特應(yīng)性進(jìn)程(atopic

march)?！艏韧鶕?jù)年齡將特應(yīng)性皮炎分為3個(gè)臨床階段，即嬰兒期、兒童期和青少年及成人期。目前

傾向?qū)⒊扇似谠偌?xì)分為成人期和老年期。不同年齡段特應(yīng)性皮炎患者臨床表現(xiàn)各異，但基本特征均為皮膚干燥、濕疹樣皮損及劇烈瘙癢。Atopicdermatitis.Lancet2020;396:345-60.UpdateonAtopic

Dermatitis:Dagnosis,SeverityAssessment,andTreatmentSelection嬰兒期(≤2歲):◆最早出生后2周即可發(fā)生，以出生2個(gè)月以后發(fā)病者為多?！羝p最常見于前額、面頰部、下頜及四肢伸側(cè)，鼻部、口周及尿布區(qū)不易受累?！舫醢l(fā)皮損為面頰部瘙癢性紅斑，繼而在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖大小的丘疹、丘皰疹，常融合成片，皮

損呈多形性，中央重、邊緣逐漸變輕，邊界不清，由于劇癢搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)

痂等，皮損可迅速擴(kuò)展至其他部位，如頭皮、額、頸、腕及四肢伸側(cè)等(圖1)?！艋純阂蝠W常煩躁伴哭鬧不安，以至影響睡眠。病情時(shí)重時(shí)輕。部分患兒在2歲以內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)、痊

愈，部分患兒病情遷延并發(fā)展為兒童期特應(yīng)性皮炎。臨床表現(xiàn)兒童期(>2~12歲):◆可于嬰兒期皮損緩解1~2年后發(fā)生，并逐漸加重，亦可自

嬰兒期延續(xù)發(fā)生。皮損主要累及四肢屈側(cè)或伸側(cè)，肘窩、腘窩最常受累

(圖2),

其次為眼瞼、顏面和頸部。皮損呈暗紅色，滲出較嬰兒期輕，常伴抓痕等繼發(fā)皮損，久之形成苔蘚樣變?！舸似陴W仍很劇烈，形成“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)青少年及成人期(>12~60歲):◆可以從嬰兒期、兒童期發(fā)展而來或于青少年期才發(fā)病?！艋颊咂つw多呈彌漫性干燥，皮損好發(fā)于眼周、頸周、肘窩、腘窩、

四肢、軀干，對稱性分布?！裟承┗颊咂p局限，以掌跖部位明顯，如表現(xiàn)為手濕疹或青少年

非特異性足部皮炎；部分患兒呈癢疹樣表現(xiàn)(圖3)臨床表現(xiàn)干皮癥：表現(xiàn)為皮膚干燥，可出現(xiàn)鱗屑，以四肢伸側(cè)最常見。冬季加重，夏天減輕或消失。魚鱗?。褐饕憩F(xiàn)為皮膚角化過度、異常干燥、細(xì)碎的糠枇樣鱗屑，脛前淡褐色至深褐色菱形或多角形鱗屑，中央固著，邊緣翹起。特

應(yīng)性皮炎患者主要合并的是顯性遺傳性尋常型魚鱗病(圖4A)。毛周隆起：表現(xiàn)為干燥性毛囊性丘疹，成片分布(圖4B)。白色糠疹：初起表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)大小不等圓形或橢圓形、邊界不

清的淡紅斑，1~2周后紅斑逐漸消退，變?yōu)樯販p退斑，表面干燥，

上覆少量白色糠狀鱗屑。多見于面部(圖4C)。唇炎：表現(xiàn)為口唇或唇緣紅腫，伴干燥、鱗屑和結(jié)痂，唇中央可有深的皸裂，可伴口角炎，自覺疼痛、燒灼感(圖4D),

多因患兒舔唇或咬唇引起。非典型但具有特征性

的臨床表現(xiàn)Dennie-Morgan

眶下皺褶：發(fā)生在下瞼皮膚上的皺褶(圖4E)?？糁芎跁灒喊l(fā)生在眶周的暗灰色暈，境界不清，無自覺癥狀(圖4F)。掌紋癥：手掌與大、小魚際直角交叉的線狀溝紋(圖4G)。耳根裂隙/耳下裂隙：耳廓與頭面部皮膚連接處(前部、后部和下部)

出現(xiàn)紅斑、裂隙、滲出及結(jié)痂(圖4H)。乳頭濕疹：乳頭和乳暈紅斑、丘疹或丘皰疹，伴有鱗屑或糜爛、滲出，可擴(kuò)散到周圍皮膚。常因搔抓和衣物摩擦刺激引起或加重(圖41)。非特異性手足皮炎：手足紅斑、鱗屑、苔蘚化、角化過度、皸裂或剝脫性角質(zhì)松解等。頸前皺褶：指頸前皮膚持續(xù)存在的苔蘚化皮疹(圖4J)。汗皰疹：手指側(cè)緣、手掌、手背或足底及趾腹散在或成群分布的深

在性水皰，呈“布丁”樣外觀，水皰液清或渾濁，干涸后形

成脫皮鱗屑(圖4K)。非典型但具有特征性

的臨床表現(xiàn)4H圖

4

特應(yīng)性皮炎的不典型臨

床

表

現(xiàn)

4A魚鱗?。?B毛周隆

起；4C白色糠疹；4D唇炎；4E

Dennie-Morgan眶下皺褶；4F眶

周黑暈；4G

掌紋癥；4H

耳下裂

隙；4I

乳頭濕疹；4J頸前皺褶；

4K

汗皰疹4KB●

特應(yīng)性皮炎皮膚并發(fā)癥◆

細(xì)菌和病毒感染是特應(yīng)性皮炎最常見的皮膚并發(fā)癥。特應(yīng)性皮炎患兒的皮膚表面定植金黃色葡萄

球菌數(shù)量增加，尤其在急性期，可合并膿皰瘡(圖5A)?！粲捎谔貞?yīng)性皮炎皮膚屏障破壞和免疫異常，皮損處易合并單純皰疹病毒感染，誘發(fā)皰疹樣濕疹(圖5B)。該病多發(fā)生于兒童，常伴有發(fā)熱、乏力和淋巴結(jié)腫大。◆此外，尋常疣、扁平疣(圖5C)和傳染性軟疣(圖5D)也易發(fā)生。圖

5

特應(yīng)性皮炎合并細(xì)菌和病毒感染的臨床表現(xiàn)5A膿皰瘡；5B皰疹樣濕疹；5C足踝部尋常疣；5D軀干部位傳染性軟疣條目

內(nèi)容1

出生2周后發(fā)病2

與皮疹同步發(fā)生的瘙癢/易激惹/睡眠障礙以上2點(diǎn)加上以下2點(diǎn)中的任意1點(diǎn)，均可診斷特應(yīng)性皮炎3

(1)面頰部和/或頭皮和/或四肢伸側(cè)的濕疹樣損害(2)身體其他任意部位的濕疹損害同時(shí)伴有干皮癥注：需排除接觸性皮炎、嬰兒脂溢性皮炎、銀屑病、疥瘡，或遺傳代謝性疾病和淋巴瘤表1中國嬰兒特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)條目內(nèi)容L瘙癢2典型的形態(tài)和部位(屈側(cè)皮炎)或不典型的形態(tài)和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥3慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程注：同時(shí)具備以上3條即可診斷特應(yīng)性皮炎。典型的形態(tài)和部位(屈側(cè)皮炎)包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹發(fā)生在非屈側(cè)部位(頭皮皮炎、眼臉

濕疹乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、

甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹);②非典型濕疹樣皮疹(單純糠疹、唇炎耳下和耳

后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔樣變異)表2中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)條目

內(nèi)容1

病程>6個(gè)月的對稱性濕疹2

特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史(包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等)血清總IgE升高和/或外周血嗜酸粒細(xì)胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性(過

3敏原特異性lgE檢測2級或2級以上陽性)注：符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條，即可診斷特應(yīng)性皮炎。需要排除接觸性皮炎、Wiskott-Aldrick

綜合征、高IgE綜合征、淋巴瘤等疾病表3

中國成人/青少年特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估輕度為皮損占體表面積<5%;中度為皮損占體表面積5%~10%,或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為皮損占>10%體表面積，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。01

AD概述

02

AD

的藥物治療案例分析03●

治療與管理AD的主要治療目標(biāo)：長期控制，減少復(fù)發(fā)·2020

EADV立場文件指出：由于特應(yīng)性皮炎是一種慢性疾病，長期的管理策略是必須考慮的1。AD的治療目標(biāo)2提高患者的生活質(zhì)量消除誘發(fā)和、或加重因素在隨訪過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察

患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方

案，并通過維持治療，盡可能長期控制癥狀，減少復(fù)發(fā)減少和預(yù)防復(fù)發(fā)減少或減輕合并癥緩解或消除臨床癥狀I(lǐng)WolanbrgA.ETFADEADVEczomntasforco2020postopaprodagnsisantroatntofatpiedarmtisinadusandchiten.JEurAcadDomaolVonoro.2020Nov17.2中華區(qū)學(xué)會皮膚性

病學(xué)分會免疫學(xué)組.中華皮膚科雜志2020;53(2):81-88.04030201●

治療與管理食物規(guī)避

患者教育聯(lián)合皮膚基礎(chǔ)護(hù)理

藥物治療◆最基本的治療內(nèi)容是患者教育和基礎(chǔ)護(hù)膚，如何正確沐浴、潤膚、養(yǎng)成正確的皮膚護(hù)理習(xí)慣，這是特應(yīng)性皮炎治療中最為重要的內(nèi)容?；A(chǔ)治療·

清潔和沐浴·

潤膚劑外用治療·

糖皮質(zhì)激素(TCS)(一線)·

外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(TCI)(二線)·

磷酸二醋酶抑制劑·

抗微生物治療系統(tǒng)性治療·

糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑·光療(二線，全身光療不適用于年齡<12歲的兒童，并且不能用于

AD急性期)·

生物制劑：

IL4/13抑制劑·

小分子藥物：JAK抑制劑●

患兒及家長教育口韓國AD患者回答相關(guān)知識的正確率僅為55.4%。口21%～83

.7%的

AD

患者存在外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素恐懼)?？?/p>

我

國25%的AD患兒父母擔(dān)心激素不良反應(yīng)而拒絕外用；皮損改善后79.4%的AD患兒父母停止外用激素；皮損復(fù)發(fā)后，42%

的

AD

患兒父母拒絕繼續(xù)外用激素。口

當(dāng)前患者教育尚不能滿足臨床需求，僅26

.8%的韓國醫(yī)生提供患者教育，在法國，僅12

.3%的AD患者和/或父母接受過患者教育。大量臨床研究證實(shí)，良好的患者教育對于降低疾病嚴(yán)重程度、提高生活質(zhì)量具有長期、積極的效果。國內(nèi)一項(xiàng)針對兒童AD

的多中心、開放、隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，有患者教育組的療效和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)均顯著優(yōu)于無患者教育組。良好的患者教育也能使成人AD

患者更好地控制癥狀，提高生活質(zhì)量。青少年成為自己護(hù)膚的主角必須直接解決，這是可能的，沒有他們的父母

在場。必須討論具體方面，如睡眠習(xí)慣、日常皮膚治療程序、合并癥的管

理以及與健康有關(guān)的生活質(zhì)量方面，如同伴關(guān)系、親密關(guān)系、性行為和身

體形象。疾病嚴(yán)重程度評估以及轉(zhuǎn)診心理指導(dǎo)患者治療教育是做好特應(yīng)性皮炎長期治療管理的基礎(chǔ)。使患者或家屬全面了解疾病●

患兒及家長教育沐浴能清除皮膚表面的碎屑及痂皮，清潔皮膚；減少皮膚表面的金黃色葡萄球菌定植，降低細(xì)菌感染的概率；增加皮膚含水量；增加親子間的樂趣，促進(jìn)感情交流。在沐浴過程中禁止搓澡，以免破壞皮膚屏障。水溫以32~38℃為宜，1次/d

或隔日1次，每次5~10min;

推薦使用低敏無刺激弱酸性(pH

值5~6)的潔膚用品。正確的沐浴方式及使用功效性潤膚劑為特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)和保持皮膚屏障功能?！?/p>

皮膚基礎(chǔ)護(hù)理1-沐浴皮膚基礎(chǔ)護(hù)理用水洗澡對AD

患者很有幫助。然而，如果讓水從皮膚上蒸發(fā)，會發(fā)生更大的經(jīng)皮失水導(dǎo)

致干燥，特別是如果使用了刺激性的洗滌劑。

因

此

，沐浴后立即使用保濕霜是保持良好

水合狀態(tài)的必要條件。保濕劑是AD

的基礎(chǔ)治療，能夠阻止水分丟失，修復(fù)皮膚屏障，緩解瘙癢，減少復(fù)發(fā)頻率，

減輕復(fù)發(fā)病情。保濕劑的成分一般分為潤膚劑、吸濕劑和封閉劑3類。保濕劑可以是藥物，也可以是化妝品

或醫(yī)療器械。潤膚霜成分提供了主要的好處潤膚劑(甘油硬脂酸酯、大豆甾醇)潤滑和軟化皮膚，封閉劑

(如凡士林、二甲基硅油、礦物油)形成一層以延緩水分蒸發(fā)，而吸濕劑(如甘油、乳酸、尿素)吸引和保持水分。類別性能常見成分潤膚劑改善皮膚通透性，增強(qiáng)皮膚彈性、

光滑度和水合程度二甲基硅油、肉豆蔻酸異丙酯、辛酸辛酯、油酸癸酯、棕櫚酸異丙酯、異十八醇、蓖麻油、

甘油硬脂酸酯、霍霍巴油、十八烷酸辛酯、丙二醇、異硬脂酸異丙酯、膠原蛋白等吸濕劑從真皮和外界環(huán)境吸收水分，提

高表皮的水合程度明膠、甘油、蜂蜜、透明質(zhì)酸、泛醇、丙二醇、乳酸鈉、乳酸銨、呲咯烷酮羧酸鈉、山梨

糖醇、尿素等封閉劑減少經(jīng)表皮水分丟失羊毛脂酸、硬脂酸、鯨蠟醇、羊毛脂醇、硬脂醇、礦物油、石蠟、凡士林、二甲基硅油、

角鯊烯、卵磷脂、丙二醇、膽固醇、小燭樹蠟、巴西棕櫚蠟、蜂蠟、羊毛脂、硬脂酸十八

醇脂等保濕劑的類別與常見成分皮膚基礎(chǔ)護(hù)理命理想的保濕劑應(yīng)該安全、有效，作用持久，不含蛋白質(zhì)、香料和其他潛在致敏物質(zhì)。應(yīng)鼓勵(lì)患者嘗試多種保濕劑，以舒適、皮膚既不干燥又不油膩為準(zhǔn)。

建議患者在使用前選擇一小片皮膚(比如前臂屈側(cè))試用1~2

d,

以觀察有無刺激反應(yīng)或過敏反應(yīng)。命一些潤膚劑含有表面活性劑和乳化劑(如十二烷基硫酸鈉),它們不僅破壞表皮屏障功能，而且還會刺激皮膚并引起免疫反應(yīng)。大約1/3的成年AD

患者對其潤膚劑的成

分有接觸性過敏，最常見的是對乳化劑、防腐劑和香料的IV型過敏對于有此問題的

患

者

，最好使用成分最少的最簡單的潤膚軟膏配方。2歲之前的兒童應(yīng)避免使用含有花生、燕麥或小麥中可能引起過敏的植物蛋白的潤膚劑，而使用不含蛋白質(zhì)的植物提取物顯然是安全的。當(dāng)患有特應(yīng)性濕疹的兒童在一天的同一時(shí)間使用潤膚劑和其他外用產(chǎn)品時(shí)，

一次使用一種產(chǎn)品，等待幾分鐘后再使用下一種產(chǎn)品。12個(gè)月以下的兒童應(yīng)使用免洗潤膚劑或潤膚皂替代品，而不是洗發(fā)水。命

年齡較大的兒童使用洗發(fā)水時(shí)，應(yīng)使用無香料的品牌，最好標(biāo)有適合濕疹的標(biāo)簽，他們應(yīng)避免在洗澡水中洗頭。中面頸、手部等暴露部位受環(huán)境如洗手、低溫和風(fēng)吹等影響更容易出現(xiàn)皮膚干燥，使

用次數(shù)可能需要更多。呷保濕劑最好順毛發(fā)生長方向反復(fù)按摩輕揉，以利于其滲入皮膚。全身皮膚包括非皮

損區(qū)域，均需要規(guī)律使用。呷不推薦使用純油性產(chǎn)品作為保濕劑，例如椰子油、橄欖油等，其可能增加經(jīng)表皮水

分丟失，導(dǎo)致皮膚干燥。呷尿素和丙二醇對薄嫩的嬰兒皮膚有一定刺激性，因此嬰兒不宜使用含有尿素和丙二醇的保濕劑。皮膚基礎(chǔ)護(hù)理2-使用功效性潤膚劑恢復(fù)和保持皮膚屏障功能由于特應(yīng)性皮炎患者皮膚屏障功能損傷，皮損及非皮損部位均存在不同程度的

異常，因此建議全身使用潤膚劑

。甲外用潤膚劑不僅可以阻止皮膚水分蒸發(fā)，增加皮膚含水量，還可以外源性補(bǔ)充

皮膚脂質(zhì)含量，修復(fù)皮膚屏障功能。中關(guān)于潤膚劑的使用方法，強(qiáng)調(diào)“多用”,推薦特應(yīng)性皮炎患兒每周使用

150~200g。甲浴后3~5min

內(nèi)使用效果最佳。中在選擇潤膚霜時(shí)，患者的偏好很重要。一般來說，軟膏(如凡士林)在保持皮膚

水分方面比面霜更好。大一點(diǎn)的孩子可能不喜歡軟膏的外觀和感覺。處方保濕

霜并沒有被證明比非處方保濕霜(如凡士林)更有效。皮膚基礎(chǔ)護(hù)理●

皮膚基礎(chǔ)護(hù)理甲如果使用后局部出現(xiàn)毛囊炎，則提示保濕劑偏油膩；呷

如果皮膚仍然干燥、脫屑或皸裂，則提示保濕劑油性不足；中如果使用后局部出現(xiàn)刺痛、燒灼感、發(fā)熱或緊繃感，提示該保濕劑成分有刺激性，

應(yīng)更換其他產(chǎn)品。中

不同環(huán)境也需要不同種類的保濕劑，如霜?jiǎng)┖湍z適合潮濕高溫的夏季，軟膏和乳膏適合干燥寒冷的冬季。3-避免誘發(fā)和加重因素：環(huán)境是重要的誘發(fā)和加重因素。環(huán)境的干燥程度和濕度；注意避免熱刺激和減少出汗。運(yùn)動不受限制；貼身衣物應(yīng)選擇略薄、寬松柔軟的純棉制品；居室環(huán)境應(yīng)涼爽、通風(fēng)和潔凈；勤換衣物和床單；每10天將床單在55℃以上的溫度下清洗一次?！鸩火B(yǎng)寵物、不鋪地毯、不養(yǎng)花草，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原。

鼓勵(lì)暑假去高海拔地區(qū)或海灘度假?！袷澄镞^敏原盡可能保持母乳喂養(yǎng)至4個(gè)月。4個(gè)月后包括所有推薦給特定年齡的

食物，除非孩子出現(xiàn)過敏癥狀或過敏表現(xiàn)，否則正常飲食。●

皮膚基礎(chǔ)護(hù)理◆

IgE

介導(dǎo)的食物過敏應(yīng)嚴(yán)格避食致敏食物，并需要定期隨訪以評估其過敏癥狀是否

持續(xù)，同時(shí)告知護(hù)理人員急救措施，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生。◆對非

IgE

介導(dǎo)的食物過敏尚無特異性診斷檢查，可根據(jù)食物日記、診斷性飲食回避

及

OFC

結(jié)果確定致敏食物。◆一旦明確食物過敏原與特應(yīng)性皮炎的關(guān)系，應(yīng)在完全回避致敏食物的同時(shí)，尋找營

養(yǎng)充足、安全可靠的替代品以滿足患兒生長發(fā)育的需求。需要注意的是，在未明確

致敏食物前切不可盲目避食，以免患兒營養(yǎng)不良?！襞Ｄ踢^敏的特應(yīng)性皮炎患兒除了回避牛奶之外，可根據(jù)需要采用AAF

或深度水解

蛋白配方粉替代。純母乳喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒的母親應(yīng)回避牛奶和奶制品。如母親

在回避牛奶和奶制品后，患兒經(jīng)過規(guī)范抗炎治療仍無效，可直接采用AAF

喂養(yǎng)。建議每6個(gè)月重新評估患兒是否耐受牛奶蛋白，評估后可根據(jù)牛奶蛋白過敏的特應(yīng)

性皮炎患兒飲食管理方案逐漸引入牛奶蛋白。根據(jù)食物過敏發(fā)生的機(jī)制不同，飲食管理主要包括以下幾方面：●

特應(yīng)性皮炎患兒相關(guān)食物過敏的管理●

外用藥物的使用原則首先，要根據(jù)皮損性質(zhì)選擇不同性能的外用制劑?？?/p>

干燥性皮損使用保濕劑；口

單純瘙癢可選擇止癢劑，伴干燥性皮損者可加用保濕劑；口

感染性皮損使用相應(yīng)抗微生物制劑；口

炎癥性皮損根據(jù)不同嚴(yán)重程度選擇不同強(qiáng)度的抗炎制劑等。同一患者每處皮損的性質(zhì)及嚴(yán)重程度不一定相同，要詳細(xì)告知患者每一

處皮損或哪一類皮損應(yīng)該使用哪些外用制劑及其具體使用方法和注意事項(xiàng)。其次，根據(jù)皮損分期選擇合適的外用制劑劑型。口

急性非滲出性皮損可使用粉劑、洗劑、霜?jiǎng)?、乳膏或凝膠，不宜使用軟

膏或硬膏，后者容易引起浸漬；口急性滲出性皮損宜用溶液濕敷；口

亞急性皮損宜用糊劑、油劑，也可使用霜?jiǎng)?、乳膏、軟膏、凝膠等；口

慢性皮損首選軟膏、硬膏，也可使用霜?jiǎng)⑷楦?、凝膠等?？谛枰⒁獾氖牵萍嫉陌l(fā)展已經(jīng)使得這種劑型分類變得模糊，不一定符

合上述規(guī)律。口

使用前需要清洗雙手并擦干，將藥物輕涂于患處，用藥后再次清洗雙手(除手部皮損),以免藥物沾染到其他部位皮膚?！?/p>

外用藥物的使用原則口目前常用于兒童特應(yīng)性皮炎的外用藥物包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和磷酸二酯4,PDE4)抑制劑?？陉P(guān)于外用藥的使用劑量參考指尖單位(fingertip

units,FTU)的計(jì)量方法：將一個(gè)管口直徑5mm

的標(biāo)準(zhǔn)外用藥膏管中擠出的可以覆蓋從成人食指遠(yuǎn)端指節(jié)皺處到.5g,

用于涂抹成人患者2個(gè)手掌的皮損面積。Face/NeckArm/HandLeg/FootTrunk(front)Back/ButtockAgeNumberof

FTUs3-6mth111.511.51-2y1.51.52233-5y1.52333.56-10y22.54.53.55>10y2.54877酶-4(phosphodiesteraseFTU

定義為食指尖的軟膏劑量，約0Evie

Huang,PeckYOng.SevereAtopic

Dermatitis

inChildren[J].Currentallergyandasthmareports,2018,18(6):35.Long

CC,Mills

CM,Finlay

AY.A

practical

guide

to

topical

therapy

in

children.BrJDermatol.1998;138(2):293-6.●

外用藥物治療●

外用糖皮質(zhì)激素◆目前局部外用糖皮質(zhì)激素為特應(yīng)性皮炎治療的一線藥物?！襞R床中應(yīng)根據(jù)患兒皮損嚴(yán)重程度、年齡、發(fā)病部位、皮損的分期(急性、亞急性、慢性

期)、所處季節(jié)等因素，選擇合適強(qiáng)度的制劑，足量、足療程使用。表4外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度、種類及使用條件[41作用強(qiáng)度中文藥品名濃度(%)兒童使用條件作用強(qiáng)度中文藥品名濃度(%)兒童使用條件弱效中效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼松龍

地奈德醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松

曲安奈德丙酸氟替卡松

丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松

氟氫松0.10.25

0.050.50.050.050.025~0.1000.050.10.025

0.01兒童可用兒童可用兒童可用兒童可用兒童可用>10歲應(yīng)用兒童可用>1歲應(yīng)用兒童可用嬰兒慎用>6歲應(yīng)用強(qiáng)效超強(qiáng)效丙酸倍氯米松

糠酸莫米松氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松丙酸氯倍他索

氯氟舒松戊酸倍他米松

鹵美他松雙醋二氟松0.0250.10.025

0.025

0.050.02~0.05

0.10.10.050.05嬰兒慎用兒童可用>6歲應(yīng)用兒童慎用安全性未確定

>12歲應(yīng)用兒童慎用安全性未確定

>12歲應(yīng)用兒童慎用◆認(rèn)識到由于類固醇恐懼癥而導(dǎo)致的治療不足也很重要?！粢豁?xiàng)針對200名患有AD

的皮膚科門診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72

.5%的人擔(dān)心在自

己或孩子的皮膚上使用TCS,

其

中24%的人承認(rèn)由于這些擔(dān)憂而不遵守治療。◆其他研究表明，患者對類固醇類效力的了解不足，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)氖褂?。◆因此，為了獲得良好的反應(yīng)，解決這些恐懼和錯(cuò)誤的信念是很重要的。(1)與患兒家長和護(hù)理人員充分溝通外用糖皮質(zhì)激素治療的必要性及安全性，消除護(hù)理人員的激素恐懼，告知其正確的使用方法、用藥頻率等?！?/p>

外用糖皮質(zhì)激素制劑注意事項(xiàng)◆使用方法：在急性期或亞急性期，選用足夠強(qiáng)效價(jià)的激素膏劑，1~2次/d外

用

，根

據(jù)皮損恢復(fù)情況，連續(xù)應(yīng)用最短不少于2周，最長不超過6周；◆然后再根據(jù)皮損的具體情況進(jìn)一步調(diào)整，通常將激素用藥頻率調(diào)整為每周應(yīng)用2d

維持治療，可維持療程16周?！艟S持過程中，如病情出現(xiàn)反復(fù)，可恢復(fù)至每日用藥情況。當(dāng)皮膚炎癥完全控制后，建議繼續(xù)每周2次外用激素制劑或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，同時(shí)應(yīng)用潤膚劑進(jìn)行維持治療，使皮損長期處于緩解狀態(tài)。(2)外用糖皮質(zhì)激素制劑強(qiáng)度的選擇：強(qiáng)調(diào)把疾病嚴(yán)重程度作為首要因素考慮，不能單純按照患兒年齡選擇治療藥物。初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑，以求快速控制炎癥，此后逐漸降

低外用制劑強(qiáng)度或使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或PDE4抑制劑維持治療?！?/p>

外用糖皮質(zhì)激素制劑注意事項(xiàng)口急性期無滲液或滲出不多者可用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)瑵B出多者可先用3%硼酸溶液冷濕敷，外用氧化鋅油，滲出減少后用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?。口亞急性期可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑，為防止和控制繼發(fā)性感染，可加用抗菌

藥物?？诼云诳蛇x用軟膏、硬膏。頑固性局限性皮損可用糖皮質(zhì)激素作皮損內(nèi)注射或短

期內(nèi)使用中效或弱效糖皮質(zhì)激素進(jìn)行濕包裹治療?？跒榱吮苊饧に乇幌♂尰蚩赡艿乃幬锵嗷シ磻?yīng)而影響療效，不推薦與保濕劑混合使

用。建議首先使用保濕劑，間隔15～20

min

后再使用激素，或首先使用霜?jiǎng)?乳

膏劑型的保濕劑或激素，間隔15～20min

后再使用軟膏劑型的保濕劑或激素，以免涂抹軟膏后霜?jiǎng)?乳膏難以涂抹。(3)外用糖皮質(zhì)激素劑型的選擇：●

外用糖皮質(zhì)激素制劑注意事項(xiàng)外用糖皮質(zhì)激素制劑注意事項(xiàng)口為監(jiān)測病情變化，評估治療效果，提高安全性，建議急性期患者在治療后1周、亞急性期患者在治療后1～2周、慢性期患者在治療后2周復(fù)

診

1

次。如皮損和瘙癢顯著減輕，可換用強(qiáng)度較初始激素低的其他激素，或減少激素使用頻率，或換用非激素藥物序貫治療，即所謂“

降階梯療法”?？?/p>

一

般情況下，超強(qiáng)效和強(qiáng)效激素連續(xù)用藥不超過2～3周；口中效激素連續(xù)用藥不超過4～6周?？趯τ谄p反復(fù)發(fā)作患者，建議皮損消退后采用主動維持治療延長緩解期，減少復(fù)發(fā)。用藥交代藥物溶液濕敷，每次濕敷20分鐘即可，切不可長時(shí)間大面積濕敷。≈!

《臨床用藥須知》:硼酸——大面積皮膚損害禁用!嬰兒禁用!兒童藥物透皮吸收較成人明顯高，尤其是新生兒、嬰兒藥

物

濕

敷口面、頸、陰囊等皮膚皺褶部位皮膚較薄，經(jīng)皮吸收能力較強(qiáng)，原則上使用弱效或中效制劑，1~2次/d,持續(xù)1~2周，之后采用間斷療法或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替

代治療。口對于面部僅有皮膚干燥或輕度皮損的患兒，

原則上僅使用保濕潤膚劑，如效果不

佳可短期內(nèi)使用弱效糖皮質(zhì)激素制劑。(5)不良反應(yīng)：TCS更常見的副作用是皮膚萎縮。其發(fā)生取決于TCS的效力、使用時(shí)間、特定皮膚面積

和患者的年齡。TCS

引起的庫欣綜合征、腎上腺和生長抑制等全身副作用也是病例報(bào)道的主

題

。這些病例通常涉及長期使用高效TCS。

一般來說，中效TCS

對于中度至重度AD

患兒是安

全有效的。(4)特殊部位外用糖皮質(zhì)激素制劑的使用：●

外用糖皮質(zhì)激素制劑注意事項(xiàng)手心0-83酸下3.6手

臂

0

軀

千

7足042不同部位的吸收程度濕疹激素軟膏的涂抹方法(濕疹患部)患部的皮膚吸收率會增高，沒有太大必要反復(fù)按摩，反而會對患部造成刺激濕疹

軟膏如果涂的太薄了不能完全覆蓋凸起皮膚

的濕疹患部。要完全覆蓋濕疹患部，同時(shí)凸起部

分的間隙也要填平，保證全體滑滑

的?；疾康奈账俾室笥谄胀ㄆ?/p>

膚，基本藥物都被患部吸收了。涂抹方法涂搽一是指輕輕揉，基本不用力，盡可能避免刺激患部使皮膚變紅變癢。

涂抹一把患部廣泛覆蓋藥液。對于皮膚有褶皺的地方，盡量橫著涂，

豎著涂可能會引起藥物局部堆積。外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)：1.目前我國批準(zhǔn)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(0.03%他克莫司和吡美莫司)外用于>2歲的特

應(yīng)性皮炎患兒，其中0.10%的他克莫司軟膏適用于成人。2.

常見不良反應(yīng)為局部燒灼和刺激感，通常在使用的第一天，應(yīng)用后約5分鐘開始，可

持續(xù)長達(dá)1小時(shí)。3.

高成本限制了使用。主要有1%吡美莫司乳膏和0.03%或0.10%他克莫司軟膏。通常與外用激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，即短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥，之后轉(zhuǎn)換為外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑主動維持治療。只有在沒有臨床感染的情況下才應(yīng)使用。●

外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑4.

不適用于皮膚有糜爛和潰瘍處。臨床上在處方該藥物時(shí)，應(yīng)提前告知患兒護(hù)理人

員如何避免不良反應(yīng)，比如將藥膏放在冰箱中冷藏后使用。5.TC

I

好處是沒有皮膚萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，對膠原合成和皮膚厚度的負(fù)面影響很小。它

們適用于皮膚容易萎縮的區(qū)域，如面部、腹股溝和腋窩。6.

這兩種產(chǎn)品都有FDA

的癌癥風(fēng)險(xiǎn)黑框警告。然而，過去18年的臨床經(jīng)驗(yàn)并沒有表

明它與癌癥有關(guān)。●

外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑口建議每日外用2次以快速控制皮膚炎癥，直至皮損消退，然后采用主動維持治療

(每周2d,每日1次。口研究顯示，兒童和成人患者外用他克莫司軟膏主動維持治療1年可以減少AD

復(fù)發(fā)，延長復(fù)發(fā)間期，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)?？跒榱吮苊庠黾友帩舛群痛_保安全，日本AD

指南(2020版)建議成人每次外用0.1%他克莫司軟膏的劑量不超過5g;外用0

.03%他克莫司軟膏時(shí)，2～5歲兒童(體重<20

kg)每次外用的劑量不

超過1

g;>6～12歲兒童(體重20～<50kg)不超過2～4

g;>1

3歲及以上兒童(體重≥50

kg)不超過5

g。PDE4

抑制劑的使用注意事項(xiàng)如下：①我國批準(zhǔn)的

PDE4

抑制劑克立硼羅軟膏用于治療≥2歲的輕、中度特應(yīng)性皮炎患兒。②臨床上對于中度特應(yīng)性皮炎患兒，建議先外用糖皮質(zhì)激素制劑2~4周控制急性炎癥，

之后使用克立硼羅軟膏進(jìn)行維持治療。③PDE4

抑制劑常見不良反應(yīng)與外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑類似，相較于外用鈣調(diào)磷

酸酶抑制劑，克立硼羅軟膏的皮膚刺激反應(yīng)發(fā)生率更低，患者更容易接受，不良反

應(yīng)多為輕度至中度，低于5%的患者可能出現(xiàn)局部疼痛、皮膚感染、感覺異常、瘙癢

和原有皮損加重等，多數(shù)不良反應(yīng)可自行緩解。④提前告知患兒護(hù)理人員使用冰箱冷藏保存藥物，可減輕其刺激性不良反應(yīng)。為一種新型小分子藥物。PDE4

抑制劑●

外用抗微生物制劑口繼發(fā)細(xì)菌感染出現(xiàn)膿液、膿皰、膿痂時(shí)，應(yīng)先外用抗生素或其他抗菌制劑控制感染后再使用抗炎制劑；當(dāng)皮膚出現(xiàn)糜爛、滲出、抓痕、結(jié)痂時(shí)，需警惕細(xì)菌感染可能，尤其是金黃色葡萄球菌感染?？谕扑]聯(lián)合外用抗菌藥物7～14d,常用外用抗生素如2%莫匹羅星軟膏、2%夫西地酸乳膏和復(fù)方多粘

菌素B軟膏等。合

莫匹羅星軟膏適用于革蘭陽性球菌引起的皮膚感染。n夫西地酸乳膏是一種窄譜、高效抗革蘭陽性菌的抗生素，能夠有效滲透皮膚深層，起抗菌作用，兼有一定抗炎作用。食

復(fù)方多粘菌素B軟膏包含新霉素、多粘菌素

B和桿菌肽3種抗生素，利多卡因有止癢、抗炎作用，

基質(zhì)凡士林可以減少經(jīng)表皮水分丟失?？谘芯匡@示，金黃色葡萄球菌是AD皮損及外觀正常皮膚常見定植細(xì)菌，其釋放的毒素和酶可以破壞皮

膚屏障，腸毒素可作為超抗原直接激活淋巴細(xì)胞，誘發(fā)或加重皮炎，還可以降低組織對激素的敏感性，

導(dǎo)致激素抵抗和療效降低。聯(lián)合使用外用抗生素清除金黃色葡萄球菌后，可以恢復(fù)激素的敏感性，提高療效。!不推薦長期外用抗菌藥物。使用前應(yīng)詢問過敏史，對抗菌藥物或其他成分過敏者禁用相應(yīng)藥物?！?/p>

外用抗微生物制劑口馬拉色菌是健康人皮膚上常駐真菌，可能參與局部皮膚免疫反應(yīng)。如果患者皮損好發(fā)于頭面、頸部、胸背部等脂溢區(qū)，可考慮聯(lián)合外用抗真菌

制劑，例如唑類藥物，每日1～2次，也可使用2%酮康唑洗劑，每周2次?？诓l(fā)皰疹性濕疹時(shí)，可在口服抗病毒藥物的基礎(chǔ)上外用抗病毒制劑7~14d,

如1%噴昔洛韋乳膏(每日4～5次)、3%阿昔洛韋乳膏(每日4~6次)

。外用止癢劑樟腦乳膏、薄荷腦軟膏、5%多塞平乳膏等適合有瘙癢癥狀而炎癥不明顯的皮膚。?對香精過敏的患者慎用樟腦乳膏。?部分患者外用多塞平乳膏可能出現(xiàn)嗜睡癥狀。?各種抗炎制劑也均有止癢作用。針對瞬時(shí)受體電位香草酸受體的止癢劑尚在

臨床研究中。當(dāng)繼發(fā)大面積細(xì)菌感染或伴發(fā)系統(tǒng)性感

染癥狀時(shí)，可給予系統(tǒng)抗菌治療，首選

一代或二代頭孢類抗菌藥物或半合成青

霉素。繼發(fā)單純皰疹病毒感染時(shí)，首選

阿昔洛韋治療。視患兒病情，必要時(shí)可

酌情使用注射用人血丙種球蛋白。對于規(guī)范且充分外用藥物治療仍不能控

制的難治型、中、重度特應(yīng)性皮炎患者，可酌情選用系統(tǒng)治療，如糖皮質(zhì)激素、度普利尤單抗、Janus

激酶(Januskinase,JAK)抑制劑、環(huán)孢素等。此

類患兒建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。系統(tǒng)藥物治療：02

抗微生物治療系統(tǒng)抗炎藥

或靶向藥物01系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2目前的指南不推薦使用，因?yàn)槠浯嬖诙唐诤烷L期副作用，

患者在停止治療后疾病往往會反彈免疫抑制劑2●CsA:感染、器官毒性、高血壓、增加皮膚癌和淋巴瘤

的風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，不推薦使用超過1年，療效有限●AZA:療效延遲，不常使用●MTX:

出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括骨髓抑制和肺纖維

化，療效有限●MMF:臨床改善延遲，且與骨髓抑制、感染和淋巴瘤

有關(guān)基礎(chǔ)治療1●沐浴、保濕劑和潤膚劑：需配合

藥物治療局部外用藥1●TCI:

常見刺痛和灼熱●局部糖皮質(zhì)激素：部分患者不完

全應(yīng)答光療3:●并非在所有條件下都有效或適用缺乏安全和有效的系統(tǒng)治療意味著大多數(shù)中到重度AD患者沒有得到很好的控制3系統(tǒng)性用藥●

AD目前治療方案遭遇瓶頸基礎(chǔ)治療、外用藥、光療1.Eichenfield

LF,et

al.JAm

Acad

Dermatol.2014.PMID:248133022.Sidbuy

R,et

al.JAm

Acad

Dermatol.2014.PMID:248132983.Mark

Boguniewicz,et

al.JAllergy

Clin

Immunol

Pract.Nov-Dec2017;5(6):1519-1531.Micofenolate霉酚酸酯×X頻繁Prednisone潑尼松X中度頻繁Tripterygium

agents雷公藤制劑×X定期短期治療長期治療短期安全性長期安全性監(jiān)

測Ciclosporine環(huán)孢素×頻繁Azathioprine硫唑嘌呤頻繁Methotrexate甲氨蝶呤頻繁x

=負(fù)面影響；

—=謹(jǐn)慎或證據(jù)不足；

√

=積極影響1.LyndeCW,BourcierM,GooderhamM,etal.ATreatmentAlgorithmforModerateto

SevereAtopic

Dematifis

inAduts.JCutan

MedSurg.2018;22(1):78-83.2.Phytomedicine

.2019

Jun;59:152914.3.htp:/www.cdr-/center_news/201211/20121102_42794.htmlJAKInhibitorsJAK抑制劑定期的長期控制治療存在諸多局限系統(tǒng)性治療用于中、重度ADX

入Canadian

AssociationDermatology

canadiennedeAssociation

CDAAC

dermatologie2019加拿大兒童共識：是唯一獲批用于青少年中重度AD的系統(tǒng)性治療的藥物EADV

EuropeanAademy

ofDermatologyandVenereology2020EADV立場文件：推薦達(dá)用于青少年中重度AD的長期治療2020意大利青少年中重度AD共識：推薦為青少年中重度AD系統(tǒng)治療的優(yōu)選藥物QEDIZIONIMINERVAMEDICAJournasandbookonmelcne

since

1969全球指南

線首選推薦度晉利尤單抗用于青少年中重度AD

的治療

不具備可比性說明書獲批適應(yīng)癥不同，機(jī)制不同，兒童人群適用性不同1-3中重度特應(yīng)性皮炎獲批藥物階梯本品適用于對其他系統(tǒng)治療(如激素或生物制劑)應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的成人和12歲及以上青少年的難治性、中重度特應(yīng)性皮炎患者?！具m應(yīng)癥】本品適用于對其他系統(tǒng)治療(如激素或生物制劑)應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度特應(yīng)性皮炎成人患者。局部外用藥【適應(yīng)癥】

生物制劑/系統(tǒng)性藥物1本品用于治療外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6歲及以上兒童和成

人中重度特應(yīng)性皮炎。本品可與或不與外用皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用。通用名稱：烏帕替尼緩釋片商品名稱：瑞福(英文：

RINVOQ?)

【

藥

品

名

稱

】通用名稱：

阿布昔替尼片商品名稱：希必

可

/

CIBINQO?JAK抑制劑(生物制劑或其他系統(tǒng)治療失敗后啟用)2-3【適應(yīng)癥】

JAK

抑制劑和度普利尤單抗【藥品名稱】通用名稱：度普利尤單抗注射液商品名稱：達(dá)必妥/Dupixent1.達(dá)必妥”注射液說明書2.

阿布昔替尼片說明書3.

烏帕替尼緩釋片說明書【藥品名稱】度普利尤單抗◆一種全人源單克隆抗體，可特異性結(jié)合IL-4Rα亞基，從而抑制IL-4和IL-13

的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，阻斷由IL-4

和IL-13

介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)?！?/p>

適應(yīng)證：√在中國，度普利尤單抗的適應(yīng)證為6

歲及以上兒童/青少年和成人中重度

AD。√在歐美，度普利尤單抗適應(yīng)證還包括≥6歲兒童/青少年和成人中重度哮喘、成人慢性鼻竇炎伴鼻息肉和≥12歲青少年和成人嗜酸性食管炎。◆度普利尤單抗治療中重度AD

的證據(jù)等級為

I

a,推薦強(qiáng)度為A.1.取下針帽2.捏起皮膚3.插入4.推5.釋放和拔出手持注射器體中部，針頭置于背離您的方向，并拔下針帽。如圖所示，在注射部位捏起一道皮膚。將針頭以大約45°

的角度完全插入

捏起的皮膚處。放松捏起的部位，將柱

塞桿緩慢且勻速地向下推，直至將注射器排空。松開拇指并釋放柱塞桿，直

至針頭防護(hù)裝置包裹針頭，然后從注射部位取下注射器。體重分層

≥60kg負(fù)荷劑量600

mg維持劑量300

mg每2周一次30-<60kg400

mg200

mg

每2周一次15-<30

kg600

mg300

mg

每4周一次>

6-17歲兒童患者劑量和給藥方式1-2:》

方便的雙周或四周給藥方案》預(yù)填充注射器給藥》

可選擇院內(nèi)給藥或居家給藥為青少年患者提供便捷的給藥方案1.DUPIXENTSUMMARYOF

PRODUCTCHARACTERISTICS2.達(dá)必妥產(chǎn)品說明書簡要注射步驟療程◆度普利尤單抗治療開始后，若療效好，皮疹和瘙癢改善和消退后，建議盡可能長期維持

每2周用藥1次。◆在某些情況下如皮疹和癥狀完全消失3個(gè)月以上也可考慮減藥或停藥。推薦先進(jìn)行3~

6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療，在達(dá)EASI90或IGA0/1后，可嘗試逐步延長給藥間隔，如每3～4周1

次。◆關(guān)于本藥停藥后病情復(fù)發(fā)的研究有限，若停藥后復(fù)發(fā)，重新用度普利尤單抗仍有效。◆

治療失敗的對策：若治療4周后皮疹與瘙癢未減輕或治療12周后未達(dá)到EAS150,

建議：①完全無緩解者可終止度普利尤單抗，改用其他治療；②部分緩解或緩解后又加重者建議聯(lián)合TCS、TCI、

紫外線光療或系統(tǒng)免疫抑制劑等，

同時(shí)尋找可能原因并進(jìn)行針對性治療?！蜃畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是結(jié)膜炎(8.6%～26.

1%)、注射部位反應(yīng)(5.3%~13

.2%)和頭痛(5

.5%～8

.2%)

;大多為輕中度，一般不需特殊處理?！蚴褂枚绕绽葐慰沟幕颊哐虺Ｒ?guī)、血清生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般無明顯改

變，用藥過程中一般無需特別監(jiān)測。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)◎

度普利尤單抗誘導(dǎo)的眼表疾病，指度普利尤單抗誘發(fā)的各種眼部不良事件，包括眼瞼炎、結(jié)膜炎和角膜炎。O

DIOSD

的風(fēng)險(xiǎn)與度普利尤單抗無劑量依賴關(guān)系，但用藥前AD

越嚴(yán)重，結(jié)膜炎發(fā)生率越高。O

DIOSD

大部分為輕中度，嚴(yán)重瘢痕性眼瞼結(jié)膜炎罕見。輕度結(jié)膜炎可用熱敷、人工淚液、透明質(zhì)酸鈉、抗組胺滴眼液等治療，中重度結(jié)膜炎可用糖皮質(zhì)激素、他克莫司或環(huán)孢素等抗炎滴眼液或眼膏治療。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)◎度普利尤單抗可能影響機(jī)體抗蠕蟲免疫若患者出現(xiàn)不明原因腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐或夜間肛周劇烈瘙癢，建議糞便或肛周查蟲卵?！?/p>

如存在蠕蟲感染，應(yīng)在使用度普利尤單抗前進(jìn)行治療?！?/p>

如在使用過程中發(fā)現(xiàn)蠕蟲感染，且抗蠕蟲藥物治療效果不佳，應(yīng)停用度普

利尤單抗。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)聲明1:似乎不會影響對滅活疫苗的保護(hù)性抗體滴度的發(fā)展。聲明2:治療不需要因注射滅活疫苗而中斷。聲明3:對于接受dupilumab

治療的患者，應(yīng)按照建議繼續(xù)接種季節(jié)性滅活流感疫苗。聲明4:應(yīng)避免使用減毒活疫苗。然而，這類疫苗可以在個(gè)案基礎(chǔ)上權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)與疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)。聲明5:當(dāng)需要減毒活疫苗時(shí)，如果可能，應(yīng)在開始dupilumab

治療前至少4周接種。然而，這類疫苗可以在個(gè)案基礎(chǔ)上權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)與疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)。聲明6:在使用dupilumab

時(shí)，可以考慮測量特異性抗體水平，以確保接種dupilumab

治療后的血清學(xué)保護(hù)。聲明7:沒有證據(jù)表明在使用dupilumab

時(shí)進(jìn)行免疫接種會導(dǎo)致AD

的惡化。關(guān)于

疫苗接種●

系統(tǒng)藥物治療抗組胺藥■瘙癢是特應(yīng)性皮炎的主要癥狀，會嚴(yán)重影響患兒的睡眠。急性期，在外用治療

充分的前提下，若患兒仍瘙癢嚴(yán)重，可酌情短期內(nèi)使用抗組胺藥，瘙癢控制后及時(shí)停藥?！鲇捎诘谝淮菇M胺藥對睡眠質(zhì)量(快速動眼相延遲并減少)及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的

影響，不推薦兒童特應(yīng)性皮炎患者長期使用?！鰞和瘧?yīng)用抗組胺藥需注意年齡限制，按照藥品說明書，第二代抗組胺藥中，除

左西替利嗪口服溶液、地氯雷他定干混懸劑可應(yīng)用于>6個(gè)月的嬰兒、西替利嗪

滴劑可應(yīng)用于1歲以上嬰兒之外，大多數(shù)第二代抗組胺藥的限制應(yīng)用年齡>2歲。

但也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示西替利嗪及氯雷他定在6個(gè)月和>1歲兒童應(yīng)用的安全

性記錄。紫外線照射治療是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，對慢性肥厚性或苔蘚樣變皮損較為有效，但不建議用于特應(yīng)性皮炎急性發(fā)作期。窄譜中波紫外線

(narrow

bandUVB,NB-UVB)

和UVA1安全有效。紫外線照射治療的注意事項(xiàng)：■1-局部照射治療對年齡限制較小，在患兒配合的情況下均可使用。全身照射治療目前多用于12歲以上患兒。

在嬰兒和幼兒中，光療很難實(shí)施，特別是如果患

者有幽閉恐懼癥或在光療期間無法堅(jiān)持適當(dāng)?shù)难劬ΡＷo(hù)。紫外線照射治療■2-紫外線照射治療可與其他治療聯(lián)合使用，且推薦與外用藥聯(lián)合使用，照射治療后注意全身使用潤膚劑。■3-由于紫外線照射治療初期需觀察患兒照射后的紅斑反應(yīng)進(jìn)行能量調(diào)整，同

時(shí)紫外線照射治療建議每周2~3次?！?-光療常見的不良反應(yīng)包括光化損傷、局部紅斑/壓痛、瘙癢、灼燒和刺痛。

不太常見的不良反應(yīng)包括小痣、光敏性皮疹、毛囊炎、非黑色素瘤皮膚癌、

光溶骨髓瘤、HSV

再激活和面部多毛?！?/p>

5-光療的主要障礙包括使用不便和時(shí)間。紫外線照射治療中醫(yī)中藥(僅用于非急性期)口外用中成藥沒有激素長期應(yīng)用的不良反應(yīng)，可單獨(dú)使用治療輕中度皮損，特別是皮膚柔嫩部位的皮損，也可與外用激素聯(lián)合治療或序貫治療重度皮損?？?/p>

針

對不同分期和不同皮損表現(xiàn)，可以采用不同性質(zhì)和劑型的外用中成藥治療?？诩毙詽B出性皮損可選用中成藥溶液外涂或濕敷，口急性非滲出性皮損可外用中成藥溶液或洗劑，口亞急性皮損宜外用中成藥搽劑或軟膏，口慢性皮損建議選擇中成藥軟膏?？陬^面、乳房和外陰部位皮損以及兒童患者慎用刺激性強(qiáng)的外用中成藥。含有冰片的中成藥應(yīng)避免長期大面積外用，以防過量吸收中毒；部分外用中成藥有

明顯的顏色，容易污染衣物，需要提前告知患者?？诒匾獣r(shí)可聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治?？谥?jǐn)慎使用兒童草藥，特別是那些沒有英文標(biāo)簽或沒有提供安全使用信息的產(chǎn)品；

口一些用于特應(yīng)性濕疹兒童的草藥產(chǎn)品中故意添加局部皮質(zhì)類固醇，肝臟毒性與使用一些用于治療特應(yīng)性濕疹的中草藥有關(guān)。中醫(yī)中藥(僅用于非急性期)膚樂霜Fule

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Shuang首都兒科研究所陽屬兒童醫(yī)院外濕疹不嚴(yán)重，按時(shí)接種疫苗03避開濕疹部位接種疫苗04濕疹不是疫苗接種的禁忌嚴(yán)重頑固性濕疹的急性期

治療后接種疫苗●

濕疹患兒接種疫苗的疑慮處理