拒絕檢查住院協(xié)議書

拒絕檢查住院協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身病情需要住院接受治療，但甲方基于自身意愿決定拒絕接受某些特定檢查項(xiàng)目，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方拒絕檢查并住院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）住院治療服務(wù)1.乙方為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲方進(jìn)行日常護(hù)理和病情觀察。2.乙方負(fù)責(zé)根據(jù)甲方病情制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、物理治療等，并確保治療過程的科學(xué)性、合理性和安全性。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供必要的生活照料服務(wù)，如飲食供應(yīng)、病房清潔等，以保障甲方在住院期間的基本生活需求。（二）拒絕檢查項(xiàng)目甲方明確表示拒絕接受以下檢查項(xiàng)目：1.[檢查項(xiàng)目1名稱]：詳細(xì)描述該檢查項(xiàng)目的目的、操作方式、可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)甲方病情診斷和治療的潛在影響。2.[檢查項(xiàng)目2名稱]：[對(duì)該檢查項(xiàng)目進(jìn)行類似上述的詳細(xì)說明]3.......（如有其他拒絕檢查項(xiàng)目，依次詳細(xì)列出）二、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方提出的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，對(duì)于乙方告知的拒絕檢查可能導(dǎo)致的病情診斷不明確、治療方案無法精準(zhǔn)制定等風(fēng)險(xiǎn)，甲方表示充分理解并愿意自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供住院治療服務(wù)，包括但不限于合理的治療安排、專業(yè)的醫(yī)護(hù)照料以及基本的生活服務(wù)等。3.甲方在住院期間，有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向乙方提出異議并要求其改正。（二）義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的重要信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確了解甲方身體狀況，制定合理的治療方案。2.甲方應(yīng)積極配合乙方的治療安排，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療，不得擅自中斷或更改治療方案。3.甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、威脅或其他不文明行為，否則應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果。4.甲方在住院期間應(yīng)妥善保管自身財(cái)物，如有遺失或損壞，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但乙方有義務(wù)協(xié)助甲方查找或提供必要的幫助。三、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)告知病情等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。2.乙方有權(quán)根據(jù)甲方病情和醫(yī)療規(guī)范，決定是否需要進(jìn)行某些必要的檢查項(xiàng)目，并向甲方充分說明拒絕檢查可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果。3.乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)的住院治療費(fèi)用，對(duì)于甲方拒絕檢查但不影響整體治療方案實(shí)施的部分，乙方仍有權(quán)按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取相關(guān)費(fèi)用。（二）義務(wù)1.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院治療服務(wù)，包括但不限于安排合適的病房、配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員、制定合理的治療方案等。2.乙方應(yīng)在甲方住院期間密切關(guān)注甲方病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案，如遇病情緊急或需要進(jìn)一步檢查以明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并充分說明必要性，盡量爭取甲方的理解和配合。3.乙方有義務(wù)保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息和病情資料，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意。4.乙方應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，合理收取住院治療費(fèi)用，并向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，確保收費(fèi)透明、合理。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知乙方病情等重要信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療方案不當(dāng)，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給自身造成的不利后果，乙方不承擔(dān)因甲方隱瞞信息而引發(fā)的任何責(zé)任。2.如甲方違反本協(xié)議約定，擅自中斷或更改治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若甲方對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、威脅或其他不文明行為，影響醫(yī)院正常秩序，甲方應(yīng)向乙方支付違約金[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失（包括但不限于名譽(yù)損失、經(jīng)濟(jì)損失等）。如情節(jié)嚴(yán)重，乙方有權(quán)采取法律措施追究甲方的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供住院治療服務(wù)，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、未安排合適的醫(yī)護(hù)人員等，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施或減免相應(yīng)的住院治療費(fèi)用。如因乙方違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方隱私，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并消除不良影響。如因隱私泄露給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照國家規(guī)定和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)合理收取費(fèi)用，或提供的費(fèi)用清單存在錯(cuò)誤或不合理收費(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份