廣醫(yī)口腔種牙協(xié)議書

廣醫(yī)口腔種牙協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院法定代表人：[具體姓名]地址：[醫(yī)院詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有種植牙的醫(yī)療需求，甲方具備提供種植牙相關醫(yī)療服務的資質和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方進行種植牙事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述種植牙項目詳情1.種植體品牌及型號：乙方選擇甲方提供的[具體種植體品牌]種植體，型號為[具體型號]。該種植體具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，經(jīng)過嚴格的質量檢測，符合國家相關標準。2.種植數(shù)量：乙方計劃在口腔內[具體種植部位]進行[X]顆種植牙的植入手術。3.治療方案：甲方將為乙方制定個性化的種植牙治療方案，包括術前檢查、種植體植入手術、術后修復等一系列醫(yī)療服務。術前檢查將包括口腔全景片、CT掃描等，以確定乙方口腔的具體情況，為種植手術提供準確的診斷依據(jù)。種植體植入手術將由甲方專業(yè)的口腔外科醫(yī)生進行操作，確保手術的安全性和成功率。術后修復將根據(jù)乙方的口腔情況和個人需求，制作合適的牙冠，恢復牙齒的外觀和功能。醫(yī)療服務內容1.術前評估：甲方在為乙方進行種植牙手術前，將對乙方的口腔健康狀況、全身健康狀況等進行全面評估。評估內容包括口腔衛(wèi)生情況、牙槽骨質量、牙周組織狀況、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等項目。通過術前評估，確保乙方身體狀況適合進行種植牙手術，并為手術制定最佳方案。2.種植體植入手術：甲方將使用先進的醫(yī)療設備和技術，為乙方進行種植體植入手術。手術過程中將嚴格遵循無菌操作原則，確保手術的安全性和成功率。術后，甲方將為乙方提供必要的術后護理指導，包括口腔清潔、飲食注意事項等。3.牙冠修復：在種植體植入成功并愈合后，甲方將根據(jù)乙方的口腔情況和個人需求，為乙方制作合適的牙冠。牙冠材料將選用符合國家質量標準的烤瓷牙或全瓷牙，確保牙冠的美觀性和功能性。牙冠修復過程中將進行多次試戴和調整，以確保牙冠與種植體及周圍牙齒的適配性良好。4.術后隨訪：甲方將為乙方提供術后隨訪服務，定期對乙方的種植牙情況進行檢查和評估。隨訪內容包括種植體的穩(wěn)定性、牙冠的使用情況、口腔衛(wèi)生狀況等。通過術后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，確保乙方種植牙的長期效果。二、雙方權利義務甲方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取乙方的醫(yī)療費用。在乙方未按照協(xié)議約定支付費用或違反協(xié)議其他條款時，有權暫停或終止相關醫(yī)療服務。根據(jù)乙方的口腔情況和身體狀況，有權決定是否為乙方進行種植牙手術及采取何種治療方案。2.義務向乙方提供真實、準確、完整的種植牙相關信息，包括種植體品牌、型號、治療方案、風險、費用等。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的種植牙醫(yī)療服務。安排具備相應資質和經(jīng)驗的醫(yī)生和護士為乙方進行治療，確保醫(yī)療服務質量。保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和醫(yī)療情況。在術后為乙方提供必要的護理指導和隨訪服務，及時處理乙方在種植牙過程中出現(xiàn)的問題。乙方權利義務1.權利有權了解種植牙的相關信息，包括種植體品牌、型號、治療方案、風險、費用等，并要求甲方進行詳細解釋。有權選擇符合國家質量標準的種植體品牌和型號。在接受甲方醫(yī)療服務過程中，有權要求甲方提供安全、有效的治療，并對治療過程進行監(jiān)督。對甲方提供的醫(yī)療服務不滿意時，有權向甲方提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知自己的口腔健康狀況、全身健康狀況、過敏史等信息，配合甲方進行術前評估。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。嚴格按照甲方的術后護理指導進行口腔護理，保持口腔清潔，避免食用過硬、過黏的食物，遵守飲食注意事項。按照甲方安排的時間進行術前檢查、手術、術后復查等各項醫(yī)療服務，如有特殊情況需要更改時間，應提前通知甲方。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾醫(yī)療工作的正常進行。三、費用及支付方式費用明細1.種植體費用：乙方選擇的[具體種植體品牌]種植體，每顆價格為[X]元，共計[X]顆種植體，種植體費用總計[X]元。2.手術費用：種植體植入手術費用為每顆[X]元，共計[X]顆種植體，手術費用總計[X]元。3.牙冠費用：牙冠材料選用[烤瓷牙/全瓷牙]，每顆價格為[X]元，共計[X]顆牙冠，牙冠費用總計[X]元。4.術前檢查費用：包括口腔全景片、CT掃描等術前檢查項目，費用總計[X]元。5.術后隨訪費用：術后隨訪服務費用總計[X]元。以上各項費用總計[X]元（大寫：[大寫金額]）。支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議后的[X]個工作日內，向甲方支付定金[X]元（大寫：[大寫金額]）。在甲方為乙方安排種植體植入手術前，乙方應支付剩余費用的[X]%，即[X]元（大寫：[大寫金額]）。在種植體植入成功并完成牙冠修復后，乙方應支付剩余全部費用，即[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應在收到乙方每筆款項后，向乙方開具正規(guī)的醫(yī)療收費票據(jù)。四、違約責任甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供安全、有效的種植牙醫(yī)療服務，導致乙方身體受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。2.若甲方未按照協(xié)議約定的時間和質量為乙方提供醫(yī)療服務，如延誤手術時間、牙冠制作不符合要求等，甲方應采取積極措施予以補救，并根據(jù)乙方受到的損失情況，給予適當?shù)慕?jīng)濟賠償。3.若甲方泄露乙方的個人信息和醫(yī)療情況，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的法律責任，包括消除影響、賠償損失等。乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方告知自己的口腔健康狀況、全身健康狀況、過敏史等信息，導致甲方在不知情的情況下為乙方進行種植牙手術，引發(fā)醫(yī)療風險或不良后果的，乙方應承擔全部責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫?；蚪K止相關醫(yī)療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。3.若乙方未按照甲方的術后護理指導進行口腔護理，導致種植牙出現(xiàn)問題或影響種植效果的，乙方應自行承擔責任，并積極配合甲方進行修復或治療，所需費用由乙方自行承擔。4.若乙方違反協(xié)議約定，干擾甲方醫(yī)療工作的正常進行，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份