科室質(zhì)量與安全管理會議記錄（ 9 月及第 3 季度）

科室質(zhì)量與安全管理會議記錄（

9

月及第

3

季度）會議時(shí)間2024-10-24會議地點(diǎn)精二區(qū)會議室記錄者

主持人：**參加人員（簽到）：

會議內(nèi)容（含指標(biāo)趨勢討論分析，制定整改措施并落實(shí)，畫指標(biāo)趨勢圖）

一、本季度各指標(biāo)完成趨勢圖：1、總體醫(yī)療質(zhì)量保持相對穩(wěn)定，從4月份以來，半年內(nèi)（包括近3個(gè)月）均穩(wěn)定在90分以上。

2、運(yùn)行病歷近半年以來，雖穩(wěn)定在90分以上，但要警惕近兩個(gè)月質(zhì)量有下降苗頭。

3、歸檔病歷近3個(gè)月來，波動(dòng)較大，尤其是7月出現(xiàn)1份丙級病歷，8、9月質(zhì)量又有所上升。

4、科室臺賬近3個(gè)月質(zhì)量有所下降，核心制度抽查考核時(shí)回答不全，抗生素使用登記時(shí)出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致這兩個(gè)月考核得分明顯下降。

5、結(jié)轉(zhuǎn)病歷近3個(gè)月來均及時(shí)完成歸檔。

6、重癥上報(bào)均及時(shí)完成。

7、護(hù)理質(zhì)量考核，總體穩(wěn)定有升。

8、院感質(zhì)量月度評分（10分）7月院感得分：1.新紫外線燈管未進(jìn)行消毒強(qiáng)度監(jiān)測，扣2分。2.院內(nèi)感染：主動(dòng)報(bào)卡3例，加3分。8月院感得分：1.傳染病疫保卡；主動(dòng)報(bào)卡1例，加1分；2.院內(nèi)感染：遲報(bào)1例，扣2分；主動(dòng)報(bào)卡1例，加1分。9月院感得分：1.傳染病患者織物分類收集管理不規(guī)范，扣2分。主動(dòng)報(bào)卡2例，加2分；主動(dòng)報(bào)卡1例，加1分。

二、討論發(fā)言：醫(yī)療質(zhì)量總體評分略有下降，趨勢如下：1、科室臺賬完成度較高，但9月有科室危急值漏記錄；抗菌藥物使用登記未記錄停囑時(shí)間；2、核心制度知曉度較高，但9月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員首診、查對醫(yī)療項(xiàng)目內(nèi)涵，仍有回答欠缺，需加強(qiáng)；3、無超期歸檔病歷；4、運(yùn)行病歷平均均在甲級，但9月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)：①身份證復(fù)印件不清晰；②報(bào)告單分析不準(zhǔn)確；③各項(xiàng)記錄未簽字（上級醫(yī)師休息未簽字不計(jì)評分）；④未回報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果或分析欠完善；⑤入院記錄呼吸頻率上下不一致；歸檔病歷近3個(gè)月來，波動(dòng)較大，尤其是7月出現(xiàn)1份丙級病歷，9月質(zhì)量又有所上升，質(zhì)控發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①存在黏貼復(fù)制病程；②病歷描述前后矛盾；④治療單簽名手印模糊；④病程描述與醫(yī)囑不相符；5、護(hù)理質(zhì)控：衛(wèi)生、患者基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理安全管理與核心制度，責(zé)任制整體護(hù)理，急救管理，病區(qū)管理，護(hù)理文書等方面，總體質(zhì)量保持平穩(wěn)；5、院感：總體質(zhì)量較好：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院感染、主動(dòng)報(bào)告?zhèn)魅静∫邎?bào)卡。6、新增了抗生素使用專項(xiàng)質(zhì)控：二區(qū)使用限制級抗菌素，未送檢做培養(yǎng)及藥敏，扣20分。問題原因：1、部分病歷存在的質(zhì)量問題：如復(fù)印件不清楚、結(jié)果未回報(bào)、病歷描述前后不矛盾、有復(fù)制粘貼現(xiàn)象，考慮醫(yī)生對病歷的法律文書性質(zhì)重視不足、自查自控意識不強(qiáng)所致。報(bào)告分析不準(zhǔn)，是對知識儲備不足，業(yè)務(wù)能力欠缺所致。2、不良事件偶有發(fā)生，工作人員安全意識不足，未能及時(shí)發(fā)與制止。3、核心制度仍需持結(jié)培訓(xùn)。4、臺賬缺陷：登記時(shí)欠嚴(yán)謹(jǐn)、自查時(shí)不細(xì)心。5、未嚴(yán)格按抗菌性管理制度與流程執(zhí)行。

三、總結(jié)本季度主要需整改內(nèi)容與整改措施：1、繼續(xù)重視科室臺賬建設(shè)，定期檢查臺賬，對漏記、記錄不全的人員進(jìn)行提醒與考核；重視并嚴(yán)格執(zhí)行抗菌生使用管理制度。2、強(qiáng)調(diào)并督促醫(yī)生對核心制度及醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)涵學(xué)習(xí)。定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員核心制度、急救設(shè)備的使用，確保醫(yī)護(hù)對核心制度、科室急救設(shè)備的掌握；3、持續(xù)做好科室安全培訓(xùn)，強(qiáng)化員工安全意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，消除不良事件。4、持續(xù)強(qiáng)化管床醫(yī)生病歷質(zhì)量管理，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v規(guī)范書寫意識，按病歷自查表單，持續(xù)加強(qiáng)管床醫(yī)生加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目自查自糾，加強(qiáng)病歷質(zhì)控與點(diǎn)評，提醒醫(yī)生重視病歷完成度及質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5、督導(dǎo)護(hù)士長、護(hù)理組長加強(qiáng)護(hù)理文書書寫管理和科內(nèi)再次培訓(xùn)，使所有護(hù)士掌握護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，并按照標(biāo)準(zhǔn)要求完成護(hù)理病歷；加強(qiáng)搶救車、急救設(shè)備、藥品管理，