臨床技能操作規(guī)范方案

臨床技能操作標準

氣管插管術

［適應證］:各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓

給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術

中及搶救新生兒窒息等。

［禁忌證］:明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接收、牙墊、導管管芯、吸痰

管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

［方法］:

1、患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術者右三拇、食、中指撥開上、下唇，

提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉

鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭妁邊

緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會

厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而

進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣

管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣（3-5ml）,使導管與氣管壁密閉，便于輔助

呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

［本卷須知］:

1、插管前，向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書，核對患者床號、姓名、

性別、年齡，囑患者排尿；檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺

昏迷，咽喉反響靈敏，應行咽喉部外表麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門

顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助亍聲門顯露，或利用導管管芯將

導管彎成“L〃形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻

腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

5、插管后吸痰時.必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s,

必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚

結痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h,72h后病

情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2-3h放氣1次。

胸腔穿刺術

［適應癥］:胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導致

呼吸循環(huán)障礙者；結核性胸膜炎化學療法后中毒病癥減輕仍有較多積液者；膿胸、

膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液

需胸腔內(nèi)注入藥物者。

［禁忌癥］:病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對

麻醉藥過敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小

鑲子、止血鉗、5nli注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試

管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患

者可在病床上取斜臥位，病側手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。

2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在尾胛下角線7-9肋間，或腋中線

第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3、術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助翻開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、

鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指

與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過

壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用

止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。

［本卷須知］:

1、術前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應向患者家

屬說明目的意義，簽協(xié)議書，核對患者床號、姓名、性別、年齡，囑患者排尿,

以消除其顧慮，取得配合。

2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的

神經(jīng)和血管。

3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的

者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過800ml,以后每次不超過

1200mlo

4、穿刺中患者應防止咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生

連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反響，應即停頓

抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注史1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液

注入。

6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。

腹腔穿刺術

［適應證］:診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學檢查。

治療方面：緩解壓迫病癥，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術。

［禁忌證］:疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

［用品］:清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，

無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）。備好

急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

［方法］:

1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶,

腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取測臥位。

2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點(宜避開白線)，或臍與骼前上棘聯(lián)線的外

1/3處(通常選擇左側)。

3、常規(guī)皮膚消毒。術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。

用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管

中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶，

不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈攙、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克,

應停頓放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理.

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布

固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔

有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進展穿刺抽液。選擇穿刺部

位同前，無需腹帶。

［注意點］:

1、操作前，向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書，核對患者床號、姓名、

性別、年齡，囑患者排尿。

2、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白喪失等嚴

重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml,但

有腹水濃縮回輸設備者不在此限。

3、腹水為血性者于取得標本后，應停頓抽吸或放液。

4、腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12ho

骨髓穿刺術

［適應證］:各類血液病的診斷(血友病等禁忌)，敗血癥，或某些傳染病需

行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)

移者。

［用品］:清潔盤，骨髓穿刺包，干凈玻片6-8張，推片1張，細菌培養(yǎng)盤

(按需要準備)。

［方法］:

1.髓前上棘穿刺術

(1)患者仰臥，以骸前上棘后上的一段較寬靛緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪

洞巾，局部麻醉應達骨膜。

(2)術者左手拇指及食指分別在靛前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針(固定

鈕固定在1.5-2.0cm處)，垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。

(3J刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml枯燥注射器，抽取骨髓

約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3mL

(4)術畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。

2.骼后上棘穿刺術

(1)患者仰臥，器后上棘一般均突出于臀部之上，麟骨的兩側；或取骼骨上緣

下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。

(2)穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側傾衾。

3.胸骨柄穿刺術

(1)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側，以充分暴露

胸骨上切跡。

(2)術者立于患者頭側，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將

皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達

胸骨柄上緣骨板之正中，深度約IT.5cm。

4.脊椎棘突穿刺術

(1)患者側臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺的棘突上下固定皮

膚，右手持針由棘突之側方或中央垂直刺入。

5.脛骨穿刺術(僅適用2歲以內(nèi)的患兒)

(1)患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結節(jié)平面下約1cm1或脛骨

上中1/3交界處)之前內(nèi)側面脛骨為穿刺點。

(2)左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。

［注意點］:

1、術前向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書，核對患者床號、姓名、性別、

年齡，囑患者排尿，以取得配合。

2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥,

切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固定不動。

3、抽取骨髓涂片檢查時，應緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應立即停頓

抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓

培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺時.要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑猊或

刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。

腰椎穿刺術

［適應證］：

1、診斷方面①需采取腦脊液進展常規(guī)、生化、免疫學、細胞學及細菌學檢

查，協(xié)助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；③做腦或脊液造

影檢查。

2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理

鹽水。

［禁忌證］:顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者；

穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥(按需要準備)；

無菌試管、酒精燈、火柴。

［方法］:

1、患者側臥硬板末上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙

膝向腹部屈曲。

2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(兩側器崎連線和脊棘線交點為第3腰椎

間隙)。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。

3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜

面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃

韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。

5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到

一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓

力為0.9-1.7kPa（80—180mmH20o

6、移去測壓管，收集腦脊液2-5ml,分別送檢常規(guī)、生化、免疫學檢查、

必要時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學檢查。

7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出

穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。

［注意點］:

1、操作前，向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書，核對患者床號、姓名、

性別、年齡，囑患者排尿.

2、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需

做必要的檢查，如顱腦CT、MRT掃描等。

3、不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進展，幼兒和精

神緊張患者應妥為扶持。

4、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露

醇250ml,以減輕腦