醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范

醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范第一章病案書寫的基本要求

1.病案書寫的重要性

病案是醫(yī)療活動中記錄患者病情、診療經(jīng)過、治療效果的重要文獻，是醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床科研、教學(xué)培訓(xùn)和法律責(zé)任的重要依據(jù)。因此，病案書寫具有極高的要求，需要醫(yī)護人員嚴謹、認真地完成。

2.病案書寫的原則

病案書寫應(yīng)遵循真實性、完整性、準確性、及時性和規(guī)范性的原則。具體要求如下：

a.真實性：病案記錄的內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診療經(jīng)過和治療效果，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。

b.完整性：病案應(yīng)包含患者的全部診療信息，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑、護理記錄等。

c.準確性：病案記錄的數(shù)據(jù)和信息應(yīng)準確無誤，避免出現(xiàn)錯別字、漏字、亂碼等。

d.及時性：病案記錄應(yīng)在患者就診、住院期間及時完成，不得拖延。

e.規(guī)范性：病案書寫應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定，確保病案格式、內(nèi)容和表述規(guī)范。

3.病案書寫的基本要求

病案書寫的基本要求包括以下幾點：

a.字跡清晰：書寫時應(yīng)使用規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，易于辨認。

b.語言簡練：病案書寫應(yīng)采用簡練、明了的文字，避免使用模糊、冗長的表述。

c.格式規(guī)范：病案書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式進行，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告等。

d.邏輯嚴謹：病案記錄應(yīng)具有邏輯性，按照時間順序、診療過程進行描述。

e.信息完整：病案記錄應(yīng)包含患者的全部診療信息，不得遺漏。

4.病案書寫的實操細節(jié)

在實際操作中，病案書寫應(yīng)注意以下細節(jié)：

a.使用黑色或藍色筆書寫，避免使用紅色、綠色等顏色。

b.書寫過程中，如需修改，應(yīng)使用規(guī)范的修改符號，如劃線、圈改等，并在修改處簽名。

c.病案記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用非專業(yè)術(shù)語。

d.對患者隱私信息進行保密，不得泄露。

e.定期對病案進行整理、歸檔，便于查閱和管理。

第二章病歷首頁的規(guī)范填寫

病歷首頁是病案的核心部分，它包含了患者的基本信息和本次就診的主要診斷。填寫病歷首頁時，每一個字、每一個數(shù)字都馬虎不得。

1.患者基本信息

填寫患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系電話、住址等基本信息時，一定要仔細核對，確保無誤。比如，姓名要和身份證上的保持一致，電話號碼要能夠撥通，住址要詳細到門牌號。

2.病歷號和就診日期

病歷號是患者的唯一標識，填寫時要清晰、完整。就診日期要按照年月日的順序填寫，不要遺漏或?qū)戝e。

3.初診和復(fù)診

初診和復(fù)診的標識要明確，初診通常是患者第一次來就診，復(fù)診則是后續(xù)的隨訪。這一點在病歷首頁上要有明確的標注。

4.主訴和現(xiàn)病史

主訴是患者就診的主要原因，要簡潔明了地描述?，F(xiàn)病史則是詳細記錄患者本次就診的主要癥狀、發(fā)病時間、病情變化等。這里要注意，語言要通俗易懂，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語堆砌，讓患者或家屬也能看懂。

5.既往史、家族史、個人生活習(xí)慣

這些信息對診斷和治療都有重要參考價值。既往史要包括患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。家族史則關(guān)注是否有遺傳性疾病。個人生活習(xí)慣如吸煙、飲酒、飲食偏好等也要詳細記錄。

6.體格檢查和輔助檢查

體格檢查要按照從頭到腳的順序進行，每一項檢查結(jié)果都要記錄在病歷首頁上。輔助檢查如血液、影像等結(jié)果，要在病歷首頁上標注檢查項目、檢查日期和檢查結(jié)果。

7.初步診斷和治療方案

根據(jù)患者的癥狀和檢查結(jié)果，醫(yī)生會給出初步診斷。同時，要制定相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等。

8.實操細節(jié)

-使用碳素筆或簽字筆填寫，確保字跡不會褪色。

-如果填寫錯誤，不要用涂改液或膠帶，要用規(guī)范的修改符號，并在旁邊簽名確認。

-病歷首頁填寫完畢后，要與患者核對信息，確保無誤。

-病歷首頁要整潔，不要有皺褶、污漬或涂抹。

第三章病程記錄的注意事項

病程記錄是病案中最為詳細的部分，它記錄了患者在醫(yī)院治療過程中的病情變化、治療方案及醫(yī)生的臨床思考。這一部分要求醫(yī)護人員用大白話把患者的病情發(fā)展說清楚，讓同行能看懂，也方便患者或家屬了解情況。

1.病程記錄的及時性

每當患者病情有變化，或者進行了重要的治療措施，比如用藥、手術(shù)等，醫(yī)護人員都應(yīng)該及時更新病程記錄。不能等到快出院時，才一次性補齊，這樣容易遺漏重要信息。

2.記錄病情變化

病情變化是病程記錄的重點。比如患者發(fā)燒了，要記錄下來發(fā)燒的溫度、持續(xù)時間、用了什么藥、效果如何；如果患者做了手術(shù)，要記錄手術(shù)的名稱、過程、術(shù)后恢復(fù)情況等。

3.治療措施的記錄

每一次給患者用藥、調(diào)整治療方案，或者進行其他治療措施，都要詳細記錄在病程記錄中。包括用了什么藥、劑量是多少、用藥時間、患者的反應(yīng)等。

4.醫(yī)生的觀察與思考

病程記錄不僅是信息的堆砌，更是醫(yī)生對病情觀察和治療的思考過程。比如，為什么選擇這種治療方案，治療效果如何，下一步的治療計劃是什么，這些都要記錄下來。

5.實操細節(jié)

-記錄時，語言要簡潔明了，避免使用復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓非專業(yè)人士也能理解。

-每次記錄都要有明確的日期和時間，方便追溯。

-如果有需要修改的地方，不要涂改，要用規(guī)范的修改符號，并在旁邊簽名確認。

-記錄時要保持頁面整潔，不要有涂抹、皺褶，這樣既美觀也方便保存。

-病程記錄要連續(xù)，不能有中斷，如果中間有特殊情況，比如患者轉(zhuǎn)院或請假，也要在記錄中說明。

-病程記錄是法律文件，所以要真實、客觀，不能有任何虛假的成分。

第四章檢查檢驗報告的整理與歸檔

在醫(yī)院里，各種檢查檢驗報告是判斷病情的重要依據(jù)。這些報告的整理與歸檔，就像偵探整理線索，既要清晰又要有序，這樣才能在需要的時候迅速找到，為患者的治療提供準確的信息。

1.檢查檢驗報告的分類

首先，要把各種報告分門別類。比如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI）等，每一類都要單獨放置，方便查找。

2.報告的標識與標注

每一份報告都要有清晰的標識，包括患者的姓名、病歷號、檢查項目、檢查日期等。如果是緊急的檢查，還要標注“急查”字樣，以提醒醫(yī)護人員及時處理。

3.報告的排序

報告要按照時間順序排列，最新的報告放在最上面，這樣醫(yī)護人員查看時，可以一目了然地看到患者的最新檢查結(jié)果。

4.報告的整理

-對于紙質(zhì)報告，要確保頁面整潔，沒有折痕、污漬。

-如果報告上有需要特別注意的地方，比如異常值，可以用彩筆做標記，但要注意不要影響報告的清晰度。

-報告上的字跡要清晰，如果發(fā)現(xiàn)模糊不清的地方，要及時聯(lián)系相關(guān)部門重新打印。

5.報告的歸檔

-報告整理好后，要按照規(guī)定的順序歸檔到患者的病歷中。通常情況下，是按照時間順序，最新的報告放在最前面。

-歸檔時要確保病歷的完整性，不要遺漏任何一份報告。

-對于電子病歷系統(tǒng)，要將掃描后的報告上傳到相應(yīng)的位置，確保信息的可追溯性。

6.實操細節(jié)

-在整理報告時，如果發(fā)現(xiàn)報告缺失，要及時和檢查科室聯(lián)系，補齊報告。

-對于需要長期保存的報告，要選擇耐用的文件夾或盒子，防止報告受損。

-在處理報告時，要注意保護患者的隱私，不要泄露任何個人信息。

-定期對報告進行審核，確保每一份報告都準確無誤，歸檔到位。

第五章醫(yī)囑的準確記錄與執(zhí)行

醫(yī)囑就像是醫(yī)生的“命令”，它指導(dǎo)著醫(yī)護人員如何治療患者，也是患者康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)囑的準確記錄與執(zhí)行，就像是戰(zhàn)場上的指令，不能有絲毫差池。

1.醫(yī)囑的記錄

醫(yī)囑一旦開出，醫(yī)護人員就要及時、準確地記錄下來。這包括藥物的名稱、劑量、用藥時間、用藥方式，以及任何特殊的治療指令。

2.核對醫(yī)囑

在執(zhí)行醫(yī)囑之前，一定要核對患者的姓名、病歷號和醫(yī)囑內(nèi)容，確保無誤。有時候，醫(yī)囑可能會更改，所以核對時還要注意醫(yī)囑的日期和時間，確保執(zhí)行的是最新的指令。

3.執(zhí)行醫(yī)囑

-給患者用藥時，要按照醫(yī)囑上的時間、劑量和方式準確執(zhí)行。比如，有的藥是飯前吃，有的藥是飯后吃，有的藥是一天三次，這些都要嚴格遵守。

-如果是注射藥物，要確保藥物沒有變質(zhì)、過期，注射部位也要選擇正確。

-對于需要長期執(zhí)行的醫(yī)囑，比如慢性病的藥物治療，要定期評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。

4.實操細節(jié)

-記錄醫(yī)囑時，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清的表述。

-如果醫(yī)囑有口頭傳達的情況，要及時轉(zhuǎn)換為書面記錄，并由醫(yī)生簽字確認。

-在醫(yī)囑記錄單上，每一項醫(yī)囑執(zhí)行后，都要有執(zhí)行護士的簽名和執(zhí)行時間，以證明醫(yī)囑已經(jīng)被執(zhí)行。

-如果患者對醫(yī)囑有疑問，要耐心解釋，確?；颊呃斫獠⑴浜现委煛?/p>

-對于不能執(zhí)行的醫(yī)囑，要及時和醫(yī)生溝通，尋找解決方案。

-定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行回顧，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和效率。

第六章護理記錄的規(guī)范填寫

護理記錄是病案中不可或缺的一部分，它反映了護士對患者的護理過程和病情觀察。填寫護理記錄時，要求護士們像偵探一樣細心，像秘書一樣有條理。

1.護理記錄的及時性

護理記錄要在護理操作后及時填寫，不能等到下班前才匆忙補記。這樣既能確保記錄的準確性，也能及時反映患者的病情變化。

2.記錄患者的病情和生命體征

每次巡視病房，護士都要記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。這些數(shù)據(jù)要準確無誤，如果發(fā)現(xiàn)異常，要及時采取措施，并記錄下來。

3.護理操作的記錄

每一次給患者進行的護理操作，如更換敷料、給藥、輸液等，都要詳細記錄在護理記錄中。包括操作的時間、操作的過程、使用的物品、患者的反應(yīng)等。

4.實操細節(jié)

-記錄時，字跡要清晰，避免使用縮寫或模糊不清的表述。

-每一條記錄都要有明確的時間戳，精確到時分。

-如果記錄中有需要修改的地方，要用規(guī)范的修改符號，旁邊注明修改原因，并由護士簽名確認。

-對于特殊情況，如患者出現(xiàn)并發(fā)癥或病情惡化，要及時記錄，并通知醫(yī)生。

-護理記錄要反映出護理工作的連續(xù)性，不要有間斷或遺漏。

-在記錄患者的主訴時，要盡量用患者的原話，這樣更能反映患者的真實感受。

-護理記錄是法律文件，所以要真實、客觀，不能有任何虛假的成分。

-定期對護理記錄進行審查，確保記錄的完整性和準確性，及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題。

第七章病案質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病案質(zhì)量控制是確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。在這個過程中，有幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它們就像是質(zhì)量控制的“關(guān)卡”，每一個都必須嚴格把控。

1.病案的實時監(jiān)控

病案的質(zhì)量控制不是一次性的，而是要實時監(jiān)控。這就要求醫(yī)護人員在日常工作中，時刻注意病案書寫的規(guī)范性和完整性。

2.病案書寫培訓(xùn)

定期對醫(yī)護人員進行病案書寫培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)知識和書寫技能。這樣，醫(yī)護人員在書寫病案時，就能更加得心應(yīng)手，減少錯誤。

3.病案審核

-病案審核是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。要有專門的團隊或者人員負責(zé)審核，他們就像是“質(zhì)檢員”，要仔細檢查每一份病案。

-審核時要重點關(guān)注病案中的關(guān)鍵信息，如診斷、治療、檢查結(jié)果等，確保這些信息準確無誤。

4.病案整改

-如果在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時進行整改。這就像是“修補漏洞”，防止同樣的問題再次發(fā)生。

-整改后，還要進行再次審核，確保整改措施有效。

5.實操細節(jié)

-建立病案質(zhì)量控制流程，明確各個環(huán)節(jié)的責(zé)任人和職責(zé)。

-對新入職的醫(yī)護人員進行病案書寫規(guī)范的專項培訓(xùn)，確保他們能夠快速適應(yīng)工作要求。

-定期對病案質(zhì)量進行分析，總結(jié)常見問題，制定針對性的改進措施。

-鼓勵醫(yī)護人員相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)病案書寫中的問題，及時指出并改正。

-利用信息技術(shù)，如電子病歷系統(tǒng)，提高病案書寫的效率和質(zhì)量。

-對病案質(zhì)量控制的成果進行定期評估，及時調(diào)整質(zhì)量控制策略。

-強化醫(yī)護人員對病案質(zhì)量重要性的認識，讓他們意識到病案不僅是一項日常工作，更是醫(yī)療安全和患者權(quán)益的保障。

第八章病案信息化管理的實踐

隨著科技的發(fā)展，病案管理也逐漸信息化，這就像是從手工記賬升級到了電子記賬，效率更高，出錯率更低。

1.電子病歷系統(tǒng)的使用

醫(yī)院普遍采用了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)護人員通過這個系統(tǒng)來記錄、存儲和查詢病案信息。這就要求醫(yī)護人員要熟悉電子病歷的操作，像使用電腦一樣熟練。

2.病案信息的錄入

-病案信息的錄入要準確無誤，這就要求醫(yī)護人員在錄入信息時，要仔細核對，避免出現(xiàn)錯誤。

-對于一些常用的信息，可以設(shè)置模板或者快捷鍵，提高錄入效率。

3.病案信息的存儲與備份

-電子病案信息要定期進行存儲和備份，防止數(shù)據(jù)丟失。這就好比定期把電腦中的重要文件存到移動硬盤或者云盤上。

-備份時要確保數(shù)據(jù)的安全，防止泄露患者隱私。

4.病案信息的查詢與調(diào)取

-電子病案的一大優(yōu)勢就是查詢快捷。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的姓名、病歷號等信息，快速找到病案。

-在緊急情況下，電子病案可以迅速提供患者的診療信息，幫助醫(yī)護人員做出決策。

5.實操細節(jié)

-對醫(yī)護人員進行電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，確保他們能夠熟練操作。

-建立嚴格的信息安全制度，確保病案信息不被非法訪問。

-定期檢查電子病歷系統(tǒng)的運行狀況，確保系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。

-對于紙質(zhì)病案，要及時進行電子化，減少對紙質(zhì)病案的依賴。

-鼓勵醫(yī)護人員使用電子病歷系統(tǒng)進行病案管理，提高工作效率。

-對于電子病歷系統(tǒng)中的異常情況，要及時處理，防止影響病案信息的準確性。

-利用信息技術(shù)，對病案信息進行分析，為臨床決策提供支持。

第九章病案安全與隱私保護

病案中記錄了患者的個人信息和健康狀況，是極為敏感的數(shù)據(jù)。保護病案安全，就像是給這些重要信息上了把鎖，防止它們被不當使用或泄露。

1.病案的安全存儲

-紙質(zhì)病案要存放在專門的病歷柜中，柜子要有鎖，鑰匙由專人保管。

-電子病案的信息安全同樣重要，要有防火墻、密碼保護等措施，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

2.病案的隱私保護

-醫(yī)護人員在處理病案時，要遵守隱私保護規(guī)定，不能隨意泄露患者信息。

-在公共場合討論病例時，要避免提及患者姓名等能夠識別個人身份的信息。

3.實操細節(jié)

-對于紙質(zhì)病案，要定期檢查病歷柜的鎖是否完好，柜內(nèi)是否整潔、有序。

-電子病案的密碼要定期更換，且密碼強度要高，避免被輕易破解。

-對醫(yī)護人員進行隱私保護培訓(xùn)，提高他們的隱私保護意識。

-當病案信息需要共享時，比如會診或者轉(zhuǎn)院，要確保信息傳遞的安全性，避免中途泄露。

-如果發(fā)生病案信息泄露事件，要及時采取措施，向患者說明情況，并依法處理。

-定期對病案安全進行檢查，包括物理安全和信息安全兩個方面。

-建立病案安全管理制度，明確責(zé)任人和應(yīng)急處理流程。

-對于廢棄的病案，要進行安全銷毀，確保個人信息不會泄露。紙質(zhì)病案要粉碎，電子病案要徹底刪