T-CACM 1437-2023 膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南

CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1437—2023膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南Clinicalguidelinesforacupunctomytreatmentofkneeosteoarthritis中華中醫(yī)藥學(xué)會中國標(biāo)準(zhǔn)出版社T/CACM1437—2023前言 I引言 " 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4流行病學(xué)特點(diǎn) 6針刀治療 6.4術(shù)后注意事項(xiàng) 6.7針刀治療的安全性及常見不良反應(yīng)與處理 附錄A(資料性)指南制定方法 附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級 附錄C(資料性)評分量表 參考文獻(xiàn) IT/CACM1437—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件負(fù)責(zé)起草單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院。本文件參與起草單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、平潭實(shí)驗(yàn)區(qū)中醫(yī)院、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院。本文件其他起草人:李石良、郭長青、肖德華。T/CACM1437—2023膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)多發(fā)于40歲以上的中老年人,是全球致殘率排名第四的疾病,全球約有2.5億人患有KOA。中醫(yī)藥對于KOA的診療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn),具有獨(dú)特療效,尤其是中醫(yī)原創(chuàng)技術(shù)針刀療法治療KOA具有顯著優(yōu)勢,但國內(nèi)外迄今為止尚沒有一套基于循證醫(yī)學(xué)方法研究、由權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的針刀治療KOA的臨床診療指南,缺乏處理各類針刀專業(yè)技術(shù)問題共同遵守的規(guī)范。為進(jìn)一步規(guī)范KOA的針刀診療,促進(jìn)針刀診治KOA水平的提高,根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》的指南制定流程、GRADE系列文章的方法學(xué)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法等相關(guān)要求(見附錄A和附錄B),結(jié)合針刀療法的特色以及我國實(shí)際情況的特點(diǎn)制定本文件,這將有利于針刀治療KOA在我國乃至全世界范圍內(nèi)廣泛推廣。本文件主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的KOA的針刀臨床診療方案,指導(dǎo)臨床、教學(xué)及科研工作。"T/CACM1437—20231膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南本文件規(guī)定了膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因病機(jī)及針刀診療方案的內(nèi)容。本文件主要針對KOA的針刀治療,主要適用于我國內(nèi)地針刀從業(yè)者、中醫(yī)藥院校的教師和學(xué)生以及從事針刀專業(yè)的科研工作者,其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1膝骨關(guān)節(jié)炎kneeosteoarthritis;K0A一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病[1]。注:臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,局部壓痛,甚至關(guān)節(jié)畸形、功能喪失等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病,屬“膝痹病”范疇,本病核心病機(jī)為本痿標(biāo)痹,以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本,胰理空虛易感風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯為標(biāo),以痹痛為主要癥狀,同時(shí)夾雜脾虛、痰濕、血瘀等病理特點(diǎn)[2]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的發(fā)病機(jī)制是膝關(guān)節(jié)的力平衡失調(diào),在軟組織附著處出現(xiàn)應(yīng)力集中,人體在自我代償過程中在高應(yīng)力處形成粘連、瘢痕、攣縮[3]。而針刀可通過多途徑、多靶點(diǎn)松解刺激,解除應(yīng)力集中點(diǎn),恢復(fù)膝部力學(xué)平衡,改善KOA患者功能[4]。主要涉及分子生物學(xué)、生物力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制4個(gè)方面,針刀通過調(diào)控相關(guān)信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo),降低關(guān)節(jié)炎癥介質(zhì),同時(shí)調(diào)整膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡,改善骨內(nèi)血液循環(huán),抑制脊髓水平相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,降低傷害性刺激信號傳入,從而緩解關(guān)節(jié)軟骨損傷與關(guān)節(jié)退變,減輕疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量[5]。3.2針刀acupotomy將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械。3.3針刀療法acupotomytherapy以針刀醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),運(yùn)用針刀為治療工具,以針的方式刺入人體,在人體內(nèi)發(fā)揮針和刀的治療作用的療法。針刀操作均按照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[6]進(jìn)行。3.4.1加壓分離pressingandseparate以手指壓在定點(diǎn)的皮膚上,使得重要的神經(jīng)血管被擠向一側(cè)。T/CACM1437—202323.4.2縱切l(wèi)ongitudinallycut針刀刀口線與病損組織纖維的長軸平行,或與脊柱的縱軸平行,或與重要組織長軸走行方向一致時(shí)上下提插針刀。3.4.3橫切transverselycut針刀刀口線與病損組織纖維的長軸垂直,或與脊柱的縱軸垂直,或與重要組織的長軸走形方向垂直時(shí)上下提插針刀。3.4.4縱向擺動(dòng)longitudinallyswing針刀體做與病損組織纖維的長軸平行,或與脊柱的縱軸平行,或與重要組織的長軸走行方向一致擺動(dòng)。3.4.5橫向擺動(dòng)transverselyswing針刀體做與病損組織纖維的長軸垂直,或與脊柱的縱軸垂直,或與重要組織的長軸走行方向垂直擺動(dòng)。3.4.6先縱向縱切,針刀刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90o,再橫向橫切。4流行病學(xué)特點(diǎn)無論是西方國家還是我國,KOA患病率都較高。全球約有2.5億人患有KOA?；谖覈】蹬c養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS)結(jié)果顯示,我國KOA患病率為8.1%,女性高于男性,且呈現(xiàn)明顯地域差異[7]。據(jù)英國曼徹斯特大學(xué)流行病學(xué)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì),在歐美國家,KOA分別是引起女性第四位和男性第八位勞動(dòng)力喪失主要原因。據(jù)估計(jì),美國有5000萬KOA患者,每年有超過5%退休者罹患此病而被迫退休。我國60歲以上人群中KOA導(dǎo)致殘疾所造成預(yù)期壽命損失男性為0.27年,女性為0.48年。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出,我國KOA患病率約為18%,其生活質(zhì)量明顯低于普通人群。我國一項(xiàng)KOA患者X線普查發(fā)現(xiàn),55歲以上發(fā)病率高達(dá)88%,且該病最終致殘率為53%。隨著全球人口老齡化加快,KOA發(fā)病率不斷上升,未來將成為世界范圍內(nèi)主要公共健康問題[8,9]?！窘ㄗh條目】使用2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共[10]中的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(共識建議)?！窘ㄗh條目】診斷膝骨關(guān)節(jié)炎需要參考膝關(guān)節(jié)X光片及MRI等影像學(xué)資料(共識建議)。參考2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》,該病的診斷包括有膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重等勞損史,多見于中、老年人;主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)后加重,下樓梯更明顯,休息后緩解。根據(jù)病癥不同,關(guān)節(jié)或有疼痛重著;或紅腫熱痛;或疼痛如刺;或隱隱作痛及酸痛不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動(dòng)受限,晨起時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感,持續(xù)時(shí)間常為幾分鐘至十幾分鐘,很少超過30min。多數(shù)在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦感,有骨摩T/CACM1437—20233擦音。實(shí)驗(yàn)室檢測血常規(guī)可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高,關(guān)節(jié)積液變渾濁、黏稠度降低,可顯示白細(xì)胞輕度增多。X線片可見關(guān)節(jié)間隙不對稱性變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成,部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。磁共振檢查表現(xiàn)為軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷。膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)序號癥狀或體征標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛膝骨關(guān)節(jié)炎2X線片(站立或負(fù)重位)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成3年齡≥50歲4晨僵時(shí)間≤30min5活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)目前,對KOA的分級方法是根據(jù)X線改變的Kellgren&Lawrence分級[11],見表2。表2Kellgren&Lawrence分級分級描述無改變(正常)I級輕微骨贅"級明顯骨贅,但未累及關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙中度狹窄Ⅳ級關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,軟骨硬化參考《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南.膝骨關(guān)節(jié)炎》[12]中的分期標(biāo)準(zhǔn)將KOA分為以下4期,見表3。表3K0A分期標(biāo)準(zhǔn)分期疼痛活動(dòng)腫脹畸形影像學(xué)K-L分級初期偶發(fā)正常無無(或原有畸形)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可見骨贅I(yè)級早期經(jīng)常出現(xiàn)不影響日常活動(dòng)(起立、下蹲、下樓時(shí)疼痛)偶發(fā)無(或原有畸形)關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄,明顯骨贅形成"級T/CACM1437—20234表3K0A分期標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))分期疼痛活動(dòng)腫脹畸形影像學(xué)K-L分級中期經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛影響日常活動(dòng)復(fù)發(fā)性或者外翻畸形明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄,有中等量骨贅,軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化,可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形晚期嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限經(jīng)常出現(xiàn)攣縮畸形嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,大量骨贅形成,明顯的軟骨下骨硬化,明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形Ⅳ級5.4中醫(yī)辨證分型參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[13]對KOA進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,可根據(jù)臨床分期、辨證分型,選用傳統(tǒng)經(jīng)方及其化裁方以及名家驗(yàn)方等中草藥對KOA患者進(jìn)行個(gè)體化治療。a)氣滯血瘀證:1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛,休息疼痛不減,關(guān)節(jié)屈伸不利;2)次癥:面色晦暗;3)舌象與脈象:舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈沉澀。b)濕熱痹阻證:1)主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,觸之灼熱,關(guān)節(jié)屈伸不利;2)次癥:發(fā)熱,口渴不欲飲,煩悶不安;3)舌象與脈象:舌質(zhì)紅,苔黃膩;脈濡數(shù)或滑數(shù)。c)寒濕痹阻證:1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,關(guān)節(jié)屈伸不利;2)次癥:腰身重痛;3)舌象與脈象:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。d)肝腎虧虛證:1)主癥:關(guān)節(jié)隱隱作痛;2)次癥:腰膝無力,酸軟不適,遇勞更甚;3)舌象與脈象:舌質(zhì)紅,少苔,脈沉細(xì)無力。e)氣血虛弱證:1)主癥:關(guān)節(jié)酸痛不適;2)次癥:倦怠乏力,不耐久行,頭暈?zāi)垦?心悸氣短,面色少華;3)舌象與脈象:舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。6針刀治療6.1治療適應(yīng)癥[14]【推薦條目】初早中期KOA患者,膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限,無明顯腫脹或復(fù)發(fā)性腫脹,不伴或輕度內(nèi)、外翻畸形,無明顯骨性畸形,K-L分級屬于I-Ⅲ級。(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦)T/CACM1437—20235注:共納入58項(xiàng)針刀治療初期、早期、中期和晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照研究,分析顯示,單獨(dú)使用針刀或聯(lián)合其他療法,可改善初期、早期、中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀和VAS評分、WOMAC評分。對于晚期KOA患者,目前研究尚不能表明針刀療法具有明顯優(yōu)勢[15,16]。6.2治療禁忌癥[14]治療禁忌癥如下:a)合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病(包括心肌梗塞或中風(fēng)、充血性心力衰竭、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾患、惡性腫瘤等)、精神疾病及嚴(yán)重的其他全身性疾病(包括感染)者;b)影像學(xué)檢查有顱內(nèi)、外器質(zhì)性病變者,如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折脫位等;c)有出血傾向體質(zhì)病史或臨床表現(xiàn),包括目前正在使用抗凝劑者;d)對局麻藥物過敏者;f)孕婦及哺乳期婦女;g)有暈針史者;h)因年老體弱、精神緊張、饑餓、勞累等原因不能耐受針刀治療者?！就扑]條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的治療點(diǎn)主要通過手法按壓結(jié)合X線片、超聲等影像學(xué)病理表現(xiàn),采取辨位選點(diǎn)思路,以疼痛區(qū)域的壓痛點(diǎn)、條索硬結(jié)點(diǎn)、高張力點(diǎn)為治療點(diǎn)。(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦)【建議條目】主要治療選點(diǎn):腓側(cè)副韌帶、髂脛束、髕骨外側(cè)支持帶、股四頭肌、髕上囊、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、脛側(cè)副韌帶、鵝足囊。(共識建議)【建議條目】條件允許的情況下,針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎可采用超聲引導(dǎo)。(共識建議)【建議條目】操作過程術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù),佩戴口罩、帽子和無菌手套,操作應(yīng)在有空氣消毒設(shè)施的治療室內(nèi)進(jìn)行。(共識建議)【建議條目】消毒與麻醉:在施術(shù)部位,用安爾碘消毒兩遍,然后鋪無菌洞巾,使治療點(diǎn)正對洞巾中間;每個(gè)治療點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉。(共識建議)【建議條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎選取腓側(cè)副韌帶及髂脛束點(diǎn)、髕骨外側(cè)支持帶點(diǎn)、股四頭肌腱及髕上囊點(diǎn)、髕內(nèi)側(cè)支持帶點(diǎn)、脛側(cè)副韌帶點(diǎn)、鵝足滑囊點(diǎn)作為治療點(diǎn)。(共識建議)a)腓側(cè)副韌帶及髂脛束點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)腓側(cè)副韌帶和髂脛束,縱橫擺動(dòng)2次~3次。b)髕骨外側(cè)支持帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)髕外側(cè)支持帶,先縱橫擺動(dòng)2次~3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。,十字切割3次。c)股四頭肌腱及髕上囊點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)股四頭肌腱,先縱橫擺動(dòng)2次~3次,再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。,十字切開2次~3次,然后繼續(xù)進(jìn)針刀,當(dāng)?shù)断掠新淇崭袝r(shí)即已穿過股四頭肌腱,縱橫擺動(dòng)2次~3次,范圍0.5cm。d)髕內(nèi)側(cè)支持帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)髕內(nèi)側(cè)支持帶,先縱橫擺動(dòng)2次~3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。,十字切開2次~3次。e)脛側(cè)副韌帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)脛側(cè)副韌帶,先縱橫擺動(dòng)2次~3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。,橫行切開2次~3次。f)鵝足滑囊點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)骨面,縱橫擺動(dòng)2次~3次。T/CACM1437—20236g)術(shù)畢,拔出針刀,局部壓迫止血1min后,無菌敷料覆蓋傷口。6.3.3根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律結(jié)合臨床實(shí)際情況,可增加以下參考選點(diǎn)。a)胭窩部參考選點(diǎn):1)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭:在胭動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)旁開2cm處定位,針刀體與皮膚垂直,刀口與大腿縱軸平行,按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀,經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的起2)腓腸肌外側(cè)頭:在胭動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)旁開2cm處定位,針刀體與皮膚垂直,刀口與大腿縱軸平行,按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀,經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)股骨外側(cè)髁后腓腸肌外側(cè)頭的起3)胭肌止點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)骨面,縱橫擺動(dòng)2次~3次。b)髖部參考選點(diǎn):1)闊筋膜張肌壓痛點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針2)臀中肌壓痛點(diǎn):刀口線與臀中肌肌纖維走行方向一致,針刀體與皮膚垂直,到達(dá)髂骨翼骨3)梨狀肌壓痛點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀,到達(dá)肌肉后縱橫擺動(dòng)2次~3次,進(jìn)針點(diǎn)盡量避開坐骨神經(jīng)在梨狀肌處出口處[17]。c)腰部參考選點(diǎn):1)L3橫突點(diǎn):從L3棘突上緣頂點(diǎn)旁開3cm,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織,直達(dá)橫突骨面,針刀體向外移動(dòng),當(dāng)有落空感時(shí)即到L3橫突尖,在此縱橫擺動(dòng)2次~32)髂腰韌帶止點(diǎn):在髂后上棘定位,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織,到達(dá)髂后上棘骨面,貼髂骨骨板進(jìn)針刀2cm,然后用縱橫擺動(dòng)2次~3次,深度0.5cm。3)臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn):在髂崤中后部壓痛點(diǎn)定位,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織,直達(dá)髂骨骨面,針刀體向上移動(dòng),當(dāng)有落空感時(shí)即到髂崤上緣臀上皮神經(jīng)的入臀點(diǎn),縱6.3.4根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的不同分期可配合其他療法協(xié)同治療。a)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療對于患者樹立正確良好的心理狀態(tài)和增強(qiáng)醫(yī)患合作以取得更好療效具有重要意義。因此,基礎(chǔ)治療適用于各個(gè)分期的KOA患者,應(yīng)貫穿全病程。1)健康教育健康教育可改善患者疼痛和心理狀態(tài),對KOA患者可全病程進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。指導(dǎo)患者:①樹立信心,消除焦慮和運(yùn)動(dòng)恐懼;②正確認(rèn)識疾病,明確治療目的,增強(qiáng)醫(yī)患合作;③合理鍛煉,調(diào)整生活方式[18,19]。2)體重管理超重和肥胖是公認(rèn)的KOA發(fā)病危險(xiǎn)因素,會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛甚至殘疾[20]。研究表明,減重與KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等臨床指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)壓力、血清白細(xì)胞介素—6含量等理化指標(biāo)的改善存在顯著相關(guān)性[21]。b)針刀治療1)初期治療方案:基礎(chǔ)治療十針刀痛點(diǎn)松解。初期KOA表現(xiàn)為偶發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛,對日?；顒?dòng)無明顯影響。初期病變多以局部軟組織T/CACM1437—20237為主,觸診表現(xiàn)為痛性結(jié)節(jié)或條索,針刀治療點(diǎn)應(yīng)選取觸診所得陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行松解,避免損傷痛點(diǎn)周圍的血管、神經(jīng)等。2)早期治療方案:基礎(chǔ)治療十針刀松解。早期KOA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)無明顯受限,不伴明顯畸形,多以膝周肌肉、韌帶病變?yōu)橹?。針刀治療點(diǎn)選取腓側(cè)副韌帶、髂脛束、髕骨外側(cè)支持帶、股四頭肌、髕上囊、髕骨內(nèi)側(cè)治療方案:基礎(chǔ)治療十針刀松解十辨證選點(diǎn)。中期KOA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,伴或不伴畸形,繼發(fā)力線改變,從而影響下肢運(yùn)動(dòng)鏈,表現(xiàn)為腰部、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能異常[22]。針刀治療點(diǎn)在早期治療方案的基礎(chǔ)上應(yīng)針對膝后方、腰部、髖關(guān)節(jié)等部位行針刀松解,選點(diǎn)參考6.3.3選點(diǎn)。4)晚期治療方案:基礎(chǔ)治療十針刀松解十骨針刀減壓。晚期KOA表現(xiàn)為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛及骨性畸形,局部微循環(huán)障礙,骨內(nèi)壓增高。針刀治療在中早期治療方案的基礎(chǔ)上,可使用骨針刀達(dá)到骨減壓的作用。治療選點(diǎn)結(jié)合磁共振及癥狀、查體,操作時(shí)應(yīng)垂直于皮膚快速進(jìn)針,緩慢探索深入,使刀鋒直達(dá)骨面,在骨面稍停留。術(shù)者右手握住針柄,刺入骨質(zhì)(在松質(zhì)骨處,直接可刺入髓腔),加壓旋轉(zhuǎn)針柄,使針刀進(jìn)入髓腔,進(jìn)針深度根據(jù)不同部位骨腔深度調(diào)整。出針時(shí)如果針端部達(dá)骨硬質(zhì)而有阻力時(shí),可逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)拔出,在退至肌層時(shí),可慢慢退出[23]。對于KOA晚期建議行部分或全關(guān)節(jié)成形術(shù)治療[10]。c)術(shù)后手法及康復(fù)[14,24]1)手法:股四頭肌牽拉手法:患者仰臥位,健側(cè)下肢屈曲置于治療床,以穩(wěn)定骨盆,患側(cè)下肢懸放于床外,伸髖、屈膝,一手握住患者小腿使膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲,可用術(shù)者大腿抵住患肢小腿以增加小腿屈曲程度。另一手手掌壓住股四頭肌肌肉肌腱結(jié)合處,向骨盆方向牽拉、伸展,使患者感覺股直肌受到牽拉,保持該體位3min~5min,然后囑患者深吸氣并放松,使患肢回到起始屈曲狀態(tài),如此反復(fù)3次~5次。如患者腰部有不適感,要立即停止,并在髖部下方墊枕,以減少腰部的壓力,再重新開始牽拉。膝關(guān)節(jié)助動(dòng)手法:患者仰臥位,一手握住患肢踝部,一手置于膝關(guān)節(jié)上,囑患者主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié),待到伸膝受限時(shí),雙手同時(shí)分別給予患肢踝部和膝關(guān)節(jié)以快速牽拉和按壓,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸膝功能;患者俯臥位,盡量屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié),至關(guān)節(jié)受限時(shí)順勢按壓小腿趨向臀部,以改善屈膝功能。2)康復(fù)訓(xùn)練:加強(qiáng)股四頭肌、胭繩肌、臀中肌及臀大肌訓(xùn)練。6.4術(shù)后注意事項(xiàng)【建議條目】傷口無菌敷料覆蓋,囑患者24h后摘除敷料,3d內(nèi)傷口勿沾水以避免感染。(共識建議)【推薦條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的推薦頻次為每周1次,3次治療為1個(gè)療程(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦);此外可結(jié)合疾病分期的不同特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。共納入45篇針刀療法的臨床對照研究,涉及45條針刀處方,其中35篇中文獻(xiàn)選擇每周1次作為針刀治療頻次[25]。共納入381篇針刀治療KOA并說明療程的文獻(xiàn)分析,其中115篇文獻(xiàn)選擇以3次T/CACM1437—20238針刀治療為1個(gè)療程[26]?！就扑]條目】療效評價(jià):治療前后采用VAS評分反映膝關(guān)節(jié)疼痛程度,WOMAC評分評估膝關(guān)節(jié)功能,Lysholm評分評價(jià)KOA患者生活質(zhì)量(見附錄C)。(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦)VAS評分通過讓患者在線條上自行標(biāo)出能反映疼痛程度的位置,是目前應(yīng)用最廣的疼痛評分,可以較好反映患者的疼痛程度及疼痛的變化,具有較高的信度[27]。WOMAC評分根據(jù)癥狀、體征來評估KOA的嚴(yán)重程度及療效變化,內(nèi)容包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面,具有良好內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度及反應(yīng)度[28]。Lysholm評分是患者自評量表,從疼痛和日常生活方面共8個(gè)問題進(jìn)行評價(jià),符合現(xiàn)代心理學(xué)測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn),不受性別、治療醫(yī)師等因素影響[29]?！就扑]條目】關(guān)節(jié)畸形程度、體重、病程是影響針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的獨(dú)立因素。(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦)6.7針刀治療的安全性及常見不良反應(yīng)與處理【推薦條目】針刀療法臨床安全性總體較好(證據(jù)等級:D;強(qiáng)推薦)。本次研究對24項(xiàng)針刀治療KOA安全性結(jié)局的RCT的分析顯示,單獨(dú)使用針刀或聯(lián)合其他療法使用針刀與對照組相比,不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異,體現(xiàn)出針刀良好的安全性。其中,關(guān)于不良反應(yīng)的報(bào)道主要集中于暈針刀、皮膚過敏、治療部位疼痛腫脹、心慌等,經(jīng)過臨床處理后均可恢復(fù)。但膝關(guān)節(jié)的針刀治療客觀上仍可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)(尤其是在非可視條件下)。【建議條目】使用“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》中對暈針的預(yù)防方法及處理措施[14](共識建議)a)暈針預(yù)防方法:1)初次進(jìn)行針刀治療的患者,治療前需做好解釋工作,消除其恐懼心理,治療時(shí)保持舒適的體位,放松心情;2)避免為空腹、勞累、高度緊張、體質(zhì)虛弱、患有其他嚴(yán)重疾病等情況的患者實(shí)施針刀治療;3)治療強(qiáng)度要因人而異,以患者能夠耐受為宜。處理措施:發(fā)生暈針時(shí),應(yīng)立即停止治療,安排患者仰臥休息,取頭低腳高位,松開患者的衣領(lǐng)、衣帶,同時(shí)注意保暖,有條件者可給予吸氧,通常在休息一段時(shí)間后不適癥狀即會緩解,此時(shí)可給予患者口服適量溫水。癥狀較重、經(jīng)過以上處理10min仍不緩解者,需立即尋求進(jìn)一步對癥處理。b)血腫形成臨床表現(xiàn):針刀治療結(jié)束后,治療部位腫脹疼痛,繼則皮膚呈現(xiàn)青紫色。預(yù)防方法:仔細(xì)檢查針具,熟悉人體解剖部位,避開血管進(jìn)行針刀操作,結(jié)束后立即用無菌干棉球按壓針孔,切勿揉動(dòng)。處理措施:若微量的皮下出血而呈現(xiàn)皮膚小塊青紫時(shí),一般不必處理,可以自行消退。若局部腫脹疼痛較劇,青紫面積較大而且影響到活動(dòng)功能時(shí),可先做冷敷止血,24h后再做熱敷或在局部輕輕揉按,以促使瘀血消散吸收。c)斷針臨床表現(xiàn):針刀折斷,殘端留在患者體內(nèi),或部分針體露在皮膚外面,或全部殘端陷沒在皮膚、肌肉之內(nèi)。預(yù)防方法:1)術(shù)前要認(rèn)真檢查針具是否有銹蝕、裂紋,用左手墊小紗布捋一下針體,并捏住針體擺動(dòng)一下試驗(yàn)其鋼性和韌性。不合格的針刀堅(jiān)決不用。2)針前應(yīng)叮囑患者,針刀操作時(shí)絕不可隨意改變體位,盡量采取舒適耐久的姿勢。3)針刀刺入深部或骨內(nèi)治療應(yīng)避免用力過猛,操作時(shí)阻力過大時(shí),絕不可強(qiáng)力擺動(dòng)。4)醫(yī)師應(yīng)熟練手法,常練指力,掌握用針技巧,做到操作手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。處理措施:1)術(shù)者一定要保持冷靜,切勿驚慌失措。囑患者不要緊張,切勿亂動(dòng)或暫時(shí)不要告訴患T/CACM1437—20239者針斷體內(nèi)。保持原來體位,以免使針體殘端向肌肉深層陷入。2)若斷端尚留在皮膚之外一部分,應(yīng)迅速用止血鉗夾緊慢慢拔出。3)若殘端與皮膚相平或稍低,但仍能看到殘端,可用左手拇指下壓針孔兩側(cè)皮膚,使斷端突出皮外,然后用止血鉗夾持?jǐn)喽税纬鲶w外。4)針刀斷端完全沒入皮膚下面,若斷端下面是堅(jiān)硬的骨面,可從針孔兩側(cè)用力下壓,借骨面作底將斷端頂出皮膚。如斷端下面是軟組織,可用手指將該部捏住將斷端向上托出。5)若斷針部分很短,埋入人體深部,在體表無法觸及和感知,應(yīng)采用外科手術(shù)探查取出。手術(shù)宜就地進(jìn)行,患者不宜搬動(dòng)移位。必要時(shí),可借助X線定位。d)局部皮膚感染臨床表現(xiàn):術(shù)后疼痛加重、體溫升高、刀口組織發(fā)硬、水腫緊脹感、局部壓痛。預(yù)防方法:術(shù)前嚴(yán)格消毒,治療臺及治療室應(yīng)定期消毒;術(shù)時(shí)應(yīng)戴無菌手套,嚴(yán)格無菌操作,術(shù)中使用器械嚴(yán)格消毒,一支針刀只能給一個(gè)患者使用;術(shù)后使用無菌敷料覆蓋,囑患者3日內(nèi)切口不可沾水。處理措施:碘伏、消炎藥外用,定期換藥;必要時(shí)行切開引流、足療程使用敏感抗生素,若對感染處理經(jīng)驗(yàn)不足,應(yīng)請專業(yè)醫(yī)師處理。e)特殊不良反應(yīng)預(yù)防及處理1)腓總神經(jīng)損傷治療部位:松解腓側(cè)副韌帶治療點(diǎn)時(shí)可能損傷腓總神經(jīng)[30]。臨床表現(xiàn):治療過程中出現(xiàn)小腿前面、足背以及足趾背相對緣的皮膚感覺障礙或缺失,嚴(yán)重者表現(xiàn)為足背伸及足趾背伸、足外翻功能障礙[31]。預(yù)防方法:充分熟悉膝部的神經(jīng)走行、分布情況,治療時(shí)刀口線平行于腓側(cè)副韌帶,注意控制進(jìn)針深度及方向,避免向下、向后損傷神經(jīng),同時(shí)配合詢問患者是否出現(xiàn)上述不適,如有則及時(shí)調(diào)整刀口線方向。處理措施:安撫患者的情緒,損傷早期以保守治療為主,姿勢矯正、佩戴足踝支具、局部注射糖皮質(zhì)激素、肌肉康復(fù)鍛煉、肌電刺激以及跟腱伸展鍛煉,可配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù);若神經(jīng)損傷后2~12個(gè)月,臨床表現(xiàn)及電生理檢查沒有明顯改善的患者,一般建議采取手術(shù)治療[30]。2)隱神經(jīng)髕下支治療部位:松解治療點(diǎn)脛內(nèi)側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶及鵝足滑囊時(shí),可能損傷膝前內(nèi)側(cè)淺筋膜與深筋膜之間的隱神經(jīng)髕下支[32]。臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)緣至鵝足區(qū)域出現(xiàn)麻木及感覺減退,或髕骨外側(cè)緣至腓骨小頭區(qū)域麻木及感覺減退。預(yù)防方法:嚴(yán)格掌握膝關(guān)節(jié)局部解剖,針刀進(jìn)入皮膚時(shí)刀口線的方向與隱神經(jīng)髕下支的方向一致,針刀刺入皮膚、皮下組織、筋膜后,到達(dá)骨面時(shí)即可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線,緊貼骨面操作。處理措施:安撫患者的情緒,以局部注射糖皮質(zhì)激素、肌肉康復(fù)鍛煉、肌電刺激以及物理治療等,可配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。3)膝關(guān)節(jié)感染[33]臨床表現(xiàn):①術(shù)后3d~4d后刀口疼痛不減輕反而增重,或者刀口疼痛減輕后又加重。②體溫升高,術(shù)后有低熱已經(jīng)下降,而后體溫又有上升者。③刀口組織發(fā)硬,水腫緊脹感,有壓痛,逐漸增重,或刀口部皮膚紅腫。預(yù)防方法:①室內(nèi)定期用紫外線消毒滅菌,治療臺上的床單要經(jīng)常換洗、消毒。②盡量使用一次性針刀,用后應(yīng)廢棄;如使用可重復(fù)針刀,應(yīng)注意嚴(yán)格無菌消毒。一支針刀只能給一個(gè)患者使用。③操作時(shí)針刀不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,嚴(yán)格遵循無菌操作。④術(shù)畢迅速用無菌敷料覆蓋針刀口,若同一部位有多個(gè)針刀口,可用無菌紗布覆蓋、包扎。⑤囑患者3日內(nèi)避免施術(shù)部位沾水。處理措施:外敷用碘伏、消炎藥,及時(shí)換藥,并積極尋找病原體,使用敏感抗生素治療,必要T/CACM1437—2023時(shí)行關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)引流。4)胭窩處血管神經(jīng)損傷治療部位:松解胭窩處胭肌治療點(diǎn)時(shí)容易損傷走形于此處的胭靜脈、胭動(dòng)脈、小隱靜脈及脛神經(jīng)。臨床表現(xiàn):輕者腫脹疼痛,繼則皮膚呈現(xiàn)青紫色,重者出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、腫脹,皮溫降低、皮膚蒼白以及活動(dòng)性出血等,脛神經(jīng)損傷表現(xiàn)為小腿肌麻木,足不能跖屈和內(nèi)翻或過度背屈和外翻,跟腱反射減弱或消失。預(yù)防方法:充分熟悉胭窩部的神經(jīng)、血管走形和分布情況,嚴(yán)格按四步規(guī)程進(jìn)針刀,針體與下肢縱軸平行,利用一手拇指將血管、神經(jīng)被分離在拇指兩側(cè),緊貼拇指指甲刺入皮膚,繼續(xù)緩慢進(jìn)針,緊貼骨面操作。處理措施:輕度血管損傷同血腫處理方法,嚴(yán)重者需要外科干預(yù),脛神經(jīng)損傷同隱神經(jīng)髕下支處理措施。T/CACM1437—2023附錄A(資料性)指南制定方法主要包含如下方面:指南制定的背景,目標(biāo)人群,指南項(xiàng)目組成立及管理流程,文獻(xiàn)檢索方案,文獻(xiàn)系統(tǒng)評價(jià)實(shí)施步驟,證據(jù)評價(jià)和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實(shí)施和評估計(jì)劃,更新計(jì)劃等。文獻(xiàn)檢索由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所完成。中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)。外文數(shù)據(jù)庫:PubMed、CochraneLibrary、美國國立指南庫(NGC)、G-I-N指南庫。中文檢索詞包括膝骨關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝痹、針刀、小針刀。檢索時(shí)間為建庫至2021年4月1日。A.2.2文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)P:明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎,有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)由臨床研究醫(yī)師判斷確認(rèn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年標(biāo)準(zhǔn)。I:干預(yù)措施為針刀。C:對照措施不限定。對照措施為非甾體抗炎藥、鹽酸(硫酸)氨基葡萄糖膠囊、玻璃酸鈉注射液。O:不限定。S:既往頒布的膝骨關(guān)節(jié)炎指南、診療規(guī)范、臨床路徑等;針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎治療的系統(tǒng)綜述、Meta分析、臨床研究(RCT、對照研究、個(gè)案報(bào)告等)、專家共識。干預(yù)措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法的研究被排除。僅有摘要或嘗試之后無法獲取全文的文獻(xiàn)被排除。A.2.3文獻(xiàn)篩選及評價(jià)原則由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行資料篩選和資料提取。兩名研究人員對提取結(jié)果相互核對,并對于在資料篩選及提取過程中出現(xiàn)的不一致情況進(jìn)行討論或由第三方專家裁定。提取的主要內(nèi)容包括:文獻(xiàn)的基本信息,包括作者、發(fā)表年份、研究類型和樣本量;研究對象基本信息,包括疾病名稱、診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病分型、疾病分期、中醫(yī)證型;干預(yù)措施和對照措施(如有),包括藥物名稱、用藥方式、劑量和療程;結(jié)局指標(biāo),包括WOMAC評分、VAS評分、有效率,Lysholm評分、Lequesne評分等,治療費(fèi)用,不良反應(yīng),并發(fā)癥。T/CACM1437—2023對于RCT、非隨機(jī)臨床對照研究、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列研究,采用Revman5.3分析軟件進(jìn)行分析,對于病例系列研究采用R3.3.2軟件進(jìn)行合并率的meta分析,對于病例報(bào)告研究采用定性描述。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)表示,計(jì)量資料采用權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)差(weigh-tedmeandifference,WMD)表示,并標(biāo)明95%可信區(qū)間。異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn),當(dāng)試驗(yàn)存在顯著異質(zhì)性(I2≥30%,P<0.1)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectsmodel),反之采用固定效應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)進(jìn)行資料的合并,對于不能合并的資料采用定性描述。A.3證據(jù)評價(jià)和分級標(biāo)準(zhǔn)為保證評價(jià)結(jié)果的客觀、公正,證據(jù)分類原則主要參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議》,并借鑒國際推薦分級的評估、制定與評價(jià)系統(tǒng)(TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)推薦等級的評價(jià)、制定與評估,證據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果分為高、中、A:非常確定真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值,研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn);B:對效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心,真實(shí)值有可能接近估計(jì)值,但仍存在兩者大不相同的可能性,研究類型為質(zhì)量降低一級的隨機(jī)對照試驗(yàn);C:對效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限,真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同,研究類型為質(zhì)量降低二級的隨機(jī)對照試驗(yàn);D:對效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心,真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同,研究類型為質(zhì)量降低三級的隨機(jī)對照試驗(yàn)。并根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究結(jié)果的不一致性、不能確定是否為直接證據(jù)、精確度不夠或可信區(qū)間較寬、發(fā)表偏倚對證據(jù)進(jìn)行降級,根據(jù)效應(yīng)量的大小、劑量反應(yīng)大小、所有可能的剩余混雜因素對證據(jù)進(jìn)行升級。A.4指南推薦原則基于證據(jù),召開專家會議,采用名義組法。推薦意見和共識建議制定的專家包括中醫(yī)骨傷、中西醫(yī)臨床、循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理等協(xié)助進(jìn)行相關(guān)工作,通過投票形式,最終成為推薦意見和共識建議。推薦意見分為:強(qiáng)推薦、弱推薦、無明確推薦、弱不推薦、強(qiáng)不推薦,共識建議分為:推薦、強(qiáng)不推薦中任何一項(xiàng)票數(shù)超過50%,則達(dá)成共識,可直接確定推薦方向及強(qiáng)度。若無單獨(dú)一項(xiàng)票數(shù)超過50%,但是“強(qiáng)推薦十弱推薦”或“弱不推薦十強(qiáng)不推薦”總票數(shù)超過70%,可確定推薦方向,推薦強(qiáng)度為弱,否則為未達(dá)成共識。推薦意見形成時(shí),除了考慮證據(jù)等級,也要參考臨床診療經(jīng)驗(yàn)、患者偏好、資源可獲得性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等因素。A.5指南推廣應(yīng)用過程中的推動(dòng)措施和困難分析在未來兩年里,本指南將通過中華中醫(yī)藥學(xué)會組織培訓(xùn),并通過網(wǎng)站或微信平臺、期刊、學(xué)術(shù)活動(dòng)及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),以使相關(guān)臨床醫(yī)生和科研人員了解本指南,并將本指南相關(guān)的培訓(xùn)材料放于中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站上,以方便閱讀者的使用和參考。本指南根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》,擬2年~3年更新。擬更新的內(nèi)容取決于:指南發(fā)布后是否有新的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對指南推薦意見的影響,指南推薦意見的強(qiáng)度是否發(fā)生變化。將按照指南更新報(bào)告規(guī)范進(jìn)行更新。T/CACM1437—2023附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級本文件采用2004年制定的推薦分級的評估、制定和評價(jià)(TheGradingofRecommendationsAs-sessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級o具體內(nèi)容見表B.1o表B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級及定義質(zhì)量等級定義高(A)非常確信觀察值接近真實(shí)值,進(jìn)一步研究不大可能改變該觀察值的可信度中(B)對觀察值有中等強(qiáng)度信息:真實(shí)值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性,進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變該觀察值的結(jié)果低(C)對觀察值的確信程度有限:真實(shí)值可能與觀察值差別很大,進(jìn)一步研究極有可能改變觀察值的可信度,且很可能改變該觀察值的結(jié)果極低(D)對觀察值幾乎沒有信息:真實(shí)值很可能與觀察值不同,真實(shí)值可能與觀察值有很大差別,觀察值的結(jié)果很不確定T/CACM1437—2023(資料性)評分量表C.1w0MAC評分量表采用VAS評價(jià)每一個(gè)問卷問題,總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示,WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重,根據(jù)總積分,按下列標(biāo)準(zhǔn)評估OA的輕重程度:輕度<80,中度80~120,重度>120。WOMAC評分量表見表C.1。表C.1w0MAC評分量表疼痛程度沒有疼痛(0)輕微的(1)中等的(2)嚴(yán)重的(3)非常嚴(yán)重(4)在平地行走的時(shí)候上下樓梯的時(shí)候晚上在床上睡覺的時(shí)候坐著或者躺著時(shí)候站立的時(shí)候僵硬程度沒有僵硬(0)輕微的(1)中等的(2)嚴(yán)重的(3)非常嚴(yán)重(4)在您早晨剛醒的時(shí)候,您髕股關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天,在您坐著、躺著或者休息以后,您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下,您感覺困難程度如何沒有困難(0)輕微的(1)中度的(2)嚴(yán)重的(3)非常嚴(yán)重(4)下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時(shí)候站立彎腰在平地行走起床T/CACM1437—2023表C.1w0MAC評分量表(續(xù))疼痛程度沒有疼痛(0)輕微的(1)中等的(2)嚴(yán)重的(3)非常嚴(yán)重(4)上床躺下的時(shí)候進(jìn)、出浴缸的時(shí)候坐著坐馬桶或者站起的時(shí)候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活C.2Lysholm評分表Lysholm評分表見表C.2。表C.2Lysholm評分跛行無5疼痛無輕和/或周期性3重勞動(dòng)偶有輕痛重和/或持續(xù)性0重勞動(dòng)明顯痛支撐不需要5步行超過2km或走后明顯痛手杖或拐杖2步行不足2km或走后明顯痛5不能負(fù)重0持續(xù)0交鎖無交鎖或別卡感腫脹無別卡感但無交鎖重體力勞動(dòng)后6偶有交鎖6正?；顒?dòng)后2經(jīng)常交鎖2持續(xù)0體檢時(shí)交鎖0爬樓梯無困難不穩(wěn)定無打軟腿略感吃力6運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)偶現(xiàn)跟步2運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)學(xué)現(xiàn)(或不能參加)不能0日?；顒?dòng)偶見下蹲無困難5日常活動(dòng)常見5略感困難4步步皆現(xiàn)0不能超過90。2不能0T/CACM1437—2023C.3視覺模擬評分法(VAS)該方法采用一條10cm的直線或尺,兩端標(biāo)明0和10的字樣,讓患者在直線或尺上標(biāo)出自己疼痛程度的相應(yīng)位置。其中,0分為無痛;1分~3分為輕度疼痛,不影響睡眠;4分~6分為中度疼痛,輕度影響睡眠;7分~8分為重度疼痛,無法入睡;9分~10分為劇痛。T/CACM1437—2023[1]SHARMAL.OsteoarthritisoftheKnee[J].NEnglJMed,2021,384(1):51-59.[2]李西海,劉獻(xiàn)祥.骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)—本痿標(biāo)痹[J].中醫(yī)雜志,2014,55(14):1248-1249[3]針刀醫(yī)學(xué)在慢性軟組織損傷疾病病因病理學(xué)方面的新理論[J].中國針灸,1995,(S2):[4]修忠標(biāo),張春霞,劉洪,等.針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察及機(jī)制探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)[5]鄧德萬,王彬,周震,等.針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究概況[J].針灸臨床雜志,2020,36(02):[6]吳緒平,彭力,周鵬編.針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范2021[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出[8]WALLACEIJ,WORTHINGTONS,FELSONDT,etal.Kneeosteoarthritishasdoub-