T-CACM 1439-2023 腕管綜合征針刀臨床診療指南

CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1439—2023腕管綜合征針刀臨床診療指南中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中國標(biāo)準(zhǔn)出版社IT/CACM1439—2023前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4操作者資格認(rèn)定 5中醫(yī)診斷 6西醫(yī)診斷 7針刀松解術(shù)治療腕管綜合征 附錄A(資料性)療效評(píng)價(jià) 附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度 附錄C(資料性)推薦意見及共識(shí)建議投票結(jié)果表 參考文獻(xiàn) T/CACM1439—2023Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位:山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、曲阜市中醫(yī)院、臨清市人民醫(yī)院。ⅣT/CACM1439—2023腕管綜合征是嚴(yán)重影響患者工作和生活的常見病、多發(fā)病,保守治療效果欠佳時(shí)往往采用有創(chuàng)治療。既往采用針刀療法行腕橫韌帶松解術(shù)可使患者癥狀緩解,改善生活質(zhì)量。然而依靠操作者的手感和解剖學(xué)知識(shí)往往具有不確定性。B超引導(dǎo)下的CTS針刀治療,既可做到對(duì)腕橫韌帶的有效松解,又避免了正中神經(jīng)和橈、尺動(dòng)脈的損傷,可明顯提高該手術(shù)的安全性和有效性,是一種可面向廣大基層推廣的技術(shù)。關(guān)于CTS的針刀治療,目前國內(nèi)尚無發(fā)布的診療指南,因此基于循證醫(yī)學(xué)的CTS的針刀臨床指南的研制具有極其重要的臨床意義。該指南有助于規(guī)范臨床診療技術(shù),促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的診療方案,取得更好的療效,更好地改善患者的生活質(zhì)量。T/CACM1439—20231腕管綜合征針刀臨床診療指南本文件提供了腕管綜合征診斷及治療建議。本文件適用于腕管綜合征的診斷和治療。本文件也適用于針刀醫(yī)學(xué)科、針灸科、疼痛科、骨科、康復(fù)科、推拿科、中醫(yī)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)生使用。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義3.1針刀acupotomy將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械[1]。[來源:T/CACM1063—2018,2.1.14]3.2腕管綜合征carpaltunnelsyndrome;CTS因外源性壓迫、管腔本身狹窄或管腔內(nèi)容物增多及職業(yè)因素等,使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起以手指疼痛、麻木、無力為主要臨床表現(xiàn)的癥候群。4操作者資格認(rèn)定施術(shù)者應(yīng)符合以下要求[1]:a)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,或者取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書;b)參加正規(guī)醫(yī)學(xué)院校,或衛(wèi)生行政管理部門,或相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)舉辦的關(guān)于無菌操作技術(shù)培訓(xùn)和針刀療法培訓(xùn),掌握針刀醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)和技能,并取得相應(yīng)培訓(xùn)證書。5中醫(yī)診斷【建議條目】參考《95個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》(2018年版)中“傷筋病(腕管綜合征)中醫(yī)診療方案”。腕管綜合征的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[5,19-21]。(共識(shí)建議,81.8%)5.1.1氣滯血瘀證:由勞損所致,輕者手部麻木,甩手后緩解,重者麻木可放射至前臂,有夜間麻醒史。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。5.1.2氣血兩虛證:局部皮膚發(fā)白,發(fā)涼,或皮膚干燥,漫腫。手部橈側(cè)三指麻木,對(duì)掌活動(dòng)差,拇短展T/CACM1439—20232肌萎縮。晚期大魚際肌可有明顯萎縮,拇指對(duì)掌功能受限。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)無力。5.1.3氣虛血瘀證:拇指、食指、中指及環(huán)指半側(cè)感覺異常和(或)麻木,夜間加重,皮溫發(fā)涼,握拳或持物無力;關(guān)節(jié)肌膚刺痛,固定不移,或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹、按之較硬,形體消瘦,神疲乏力,短氣自汗,頭暈眼花,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,少苔或苔薄白,脈細(xì)弱或細(xì)澀。a)治法:活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò);有同類功效的中成藥。a)治法:益氣補(bǔ)血,舒筋散結(jié);類功效的中成藥。a)治法:益氣補(bǔ)虛,養(yǎng)血活血;c)推薦方藥Ⅱ:黃芪桂枝五物湯加減,黃芪、桂枝、白芍、大棗、生姜。癥狀重者可加桑枝;偏血瘀者可加當(dāng)歸、雞血藤、郁金;偏氣虛者可適量加大黃芪用量,并加用黨參。6西醫(yī)診斷腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和特征性的體格檢查,其確診以及神經(jīng)卡壓嚴(yán)重程度還需電生理檢查等輔助檢查。標(biāo)準(zhǔn)癥狀(正中神經(jīng)支配區(qū))包括:a)手部、前臂或上臂鈍性疼痛不適;b)手部感覺異常,如麻木、遲鈍等;c)手部無力或動(dòng)作笨拙。誘發(fā)因素包括:a)手或手臂長時(shí)間維持同一姿勢;b)手或腕部進(jìn)行重復(fù)性動(dòng)作。緩解因素包括:a)改變手部姿勢;b)手部關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練?！窘ㄗh條目】特征性癥狀與體征和確診性電生理檢查相結(jié)合可提高CTS診斷[2-6]。CTS的激發(fā)試驗(yàn)包括phalen試驗(yàn)、Tinel試驗(yàn)、手壓腕部試驗(yàn)以及舉手試驗(yàn)有助于診斷CTS[7-10]。(共識(shí)建議,100%)【建議條目】神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(nerveconductionstudy,NCS)和針極肌電圖(electromyography,EMG)檢查是CTS的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法之一,且有助于測定正中神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度,評(píng)估預(yù)后[11-14]。(共識(shí)建議,100%)神經(jīng)肌肉超聲檢查,特別是關(guān)于腕橫韌帶的厚度及正中神經(jīng)是否受到卡壓,有助于CTS的診T/CACM1439—20233斷[15,16],但是該技術(shù)的敏感性和特異性在相關(guān)報(bào)道中存在分歧[17,18]。CTS分型標(biāo)準(zhǔn)見表1[22]。表1腕管綜合征的臨床分型與治療方案分型麻木感覺肌萎縮對(duì)掌受限2-PD(mm)潛伏期(ms)治療輕度十———<4<4.5保守中度十十減退——>4>4.5手術(shù)重度十十十消失十十>10>10手術(shù)注:2-PD為兩點(diǎn)分辨覺;潛伏期是針對(duì)肌電圖而言。6.3.1神經(jīng)根型頸椎病患者,雖然疼痛或麻木可出現(xiàn)在手部,但椎間孔擠壓試驗(yàn)(十),Tinel試驗(yàn)(—)可資鑒別,通過上肢肌電圖和頸椎MRI可進(jìn)一步明確。6.3.2胸廓出口綜合征是由于臂叢神經(jīng)受到頸肋或前斜角肌的肥大痙攣等壓迫造成。增壓實(shí)驗(yàn)及Adson試驗(yàn)等誘導(dǎo)試驗(yàn)及頸椎X線、肌電圖檢查等可資鑒別。另外,腕管周圍占位、腕部重度外傷等也可累及正中神經(jīng),表現(xiàn)為腕管綜合征相關(guān)癥狀。7針刀松解術(shù)治療腕管綜合征【推薦意見】針刀治療CTS與封閉療法相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢,已在中醫(yī)科、骨傷科、疼痛科等廣泛應(yīng)用,并取得了滿意的效果。臨床研究顯示,針刀可有效松解腕橫韌帶,降低腕管內(nèi)壓力,有助于恢復(fù)患者腕部的正常受力結(jié)構(gòu)[23-25]。(D級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦)。術(shù)前應(yīng)完成必要的體格檢查、專科檢查及相應(yīng)的輔助檢查(見附錄A),其中實(shí)驗(yàn)室檢查包括但不限于血常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間[1]。針刀治療適用于腕管綜合征早、中期經(jīng)各種保守治療方法(包括局部皮質(zhì)類固醇注射)效果不佳的患者。根據(jù)診斷結(jié)果,若患者存在如下的禁忌癥,應(yīng)停止針刀治療:a)腕關(guān)節(jié)外傷(腕骨、掌骨、尺橈骨)、結(jié)核或腫瘤;b)血友病;c)惡性腫瘤;d)孕期;e)由支原體、衣原體引起的發(fā)熱,或由病毒、細(xì)菌引起的發(fā)熱及全身感染;f)施治部位有紅腫、灼熱、皮膚破潰、肌肉壞死或深部膿腫等局部感染;g)精神極度緊張;h)精神疾病;i)傳染病,包括但不限于梅毒、艾滋病j)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)。如排除禁忌癥,應(yīng)確定施治部位、側(cè)別,提出實(shí)施方法,與患者溝通并簽署知情同意書。T/CACM1439—202347.2體表定位針刀松解術(shù)[26]傳統(tǒng)術(shù)式指四點(diǎn)定位法,即橈、尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)與遠(yuǎn)端腕橫紋兩個(gè)交點(diǎn)以及向遠(yuǎn)端延伸2.5cm處的兩個(gè)點(diǎn)。在此4點(diǎn)分別進(jìn)針刀,沿兩側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)緣刺入0.5cm左右,將腕橫韌帶分別切開2mm~3mm,并向中間平推數(shù)下,出針刀。該方法根據(jù)腕管綜合征發(fā)病機(jī)理以及體表定位解剖制定,符合生物力學(xué),對(duì)腕橫韌帶四個(gè)附著點(diǎn)進(jìn)行切割松解,解除高應(yīng)力,是有效的針刀術(shù)式?！窘ㄗh條目】其不足之處是:在橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)推切腕橫韌帶時(shí),若進(jìn)針深度不當(dāng),極易損傷正中神經(jīng)以及其掌側(cè)皮支,可能會(huì)出現(xiàn)手部麻木加重及持續(xù)性疼痛癥狀;在尺側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)豌豆骨水平推切時(shí),如操作時(shí)未緊貼豌豆骨橈側(cè),極易損傷在其旁伴行的尺動(dòng)脈及尺神經(jīng)。(共識(shí)建議,90.9%)[27]定點(diǎn):腕橫韌帶體表投影橈側(cè)緣的近端(即舟骨結(jié)節(jié)掌面尺側(cè)緣)。定向:垂直進(jìn)針刀,刃口線與正中神經(jīng)平行。操作:指切進(jìn)針法,針刀垂直皮膚快速刺入皮下,在皮下組織緩慢探尋,遇到頂觸感即為腕橫韌帶,繼續(xù)深入,有落空感即不再深入,稍后退,再度平行正中神經(jīng)方向向遠(yuǎn)端松解,術(shù)者手下有松動(dòng)感或者患者自訴手部麻木脹痛明顯改善即停止操作。以掌長肌腱為標(biāo)志,在掌長肌腱的尺側(cè)緣,壓至具有竄麻感處的尺側(cè)縱軸線上定2點(diǎn)。第1點(diǎn)在掌長肌腱尺側(cè)緣腕橫韌帶近側(cè)點(diǎn),在腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)5mm處;第2點(diǎn)在掌長肌腱尺側(cè)緣腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn),在腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)10mm處,用記號(hào)筆做好標(biāo)記。刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直,快速刺入皮膚,然后摸索、勻速、緩慢進(jìn)刀,當(dāng)?shù)朵h遇到堅(jiān)韌的韌帶組織且無麻木放電感覺時(shí),即可切開該韌帶3刀~4刀。此操作應(yīng)要切斷韌帶,以落空感為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢出針刀?！窘ㄗh條目】與傳統(tǒng)術(shù)式相比,此術(shù)式可有效避免傳統(tǒng)術(shù)易損傷正中神經(jīng)及掌皮支的缺點(diǎn),且改良式更易于初學(xué)者進(jìn)行操作。(共識(shí)建議,100%)7.3超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)[29-31]【推薦意見】超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療腕管綜合征可有效松解腕橫韌帶,避免神經(jīng)及血管損傷。(D級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦)。7.3.1術(shù)前準(zhǔn)備:準(zhǔn)備彩色多普勒超聲儀,選擇肌骨超聲模式進(jìn)行探查,首選線陣探頭,頻率不低于7.3.2患者體位:取坐位或仰臥位,患腕下墊薄墊使腕關(guān)節(jié)稍背伸。7.3.3定位標(biāo)記:由近及遠(yuǎn)對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描以顯示其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu),在正中神經(jīng)的縱軸平面確定其卡壓部位,并將此處標(biāo)記作為本次手術(shù)穿刺點(diǎn)。操作時(shí)探頭與神經(jīng)保持垂直,穿刺針向探頭掃查平面傾7.3.4操作方法:皮膚穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒,穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉。隨后在超聲引導(dǎo)下采用平面外技術(shù),動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)關(guān)注整個(gè)松解過程。進(jìn)皮后,將針刀垂直自定點(diǎn)的遠(yuǎn)端刺入至皮下后將針尾向手指遠(yuǎn)端傾斜,針頭指向前臂近端,確保與前臂縱軸平行,將針刀緩慢送入后沿著屈肌腱內(nèi)側(cè)將屈肌腱、腕橫韌帶之間的粘連剝離,同時(shí)解除卡壓的神經(jīng),待超聲影像顯示腕橫韌帶松解后,退出針刀,局部壓迫止血,視情況可用無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋針眼。7.3.5注意事項(xiàng):針刀操作術(shù)前需超聲評(píng)估可行性及針刀深度,超聲介導(dǎo)下將針刀置入腕屈肌腱內(nèi)側(cè)T/CACM1439—20235緣,動(dòng)態(tài)觀察針刀剝離腕橫韌帶與腕屈肌腱間的粘連,操作中要保持針刀運(yùn)行軌跡與肌腱平行,勿損傷周圍肌腱、神經(jīng)及血管?！窘ㄗh條目】每次治療通常間隔5d~7d,依據(jù)疾病恢復(fù)進(jìn)程共治療2次~3次。(共識(shí)建議,100%)7.5術(shù)后療效評(píng)價(jià)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[32]:a)痊愈:治療后臨床癥狀體征消失,手指手腕活動(dòng)自如,屈腕伸腕試驗(yàn)陰性,或Tinel試驗(yàn)陰性;b)好轉(zhuǎn):治療后臨床癥狀體征較治療前有明顯改善,但屈腕試驗(yàn)陽性,或Tinel試驗(yàn)陽性;c)無效:經(jīng)治療后臨床癥狀體征無改善者,屈腕試驗(yàn)陽性,或Tinel試驗(yàn)陽性。7.6常見不良反應(yīng)及處理措施不良反應(yīng)如下:b)術(shù)后粘連[26];c)神經(jīng)損傷[34-35]。7.6.2.1出現(xiàn)暈針刀時(shí)應(yīng)立即停止操作,囑患者平臥休息,可按揉內(nèi)關(guān)等穴位,出現(xiàn)嚴(yán)重休克時(shí)需立即采取搶救措施。7.6.2.2熟悉腕部血管走形,輕柔精準(zhǔn)施術(shù),避免損傷血管。一旦出血可壓迫止血。7.6.2.3感染重在預(yù)防,應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù),尤其針對(duì)糖尿病患者。一旦發(fā)生感染,立即行血培養(yǎng)、應(yīng)用敏感抗生素,必要時(shí)手術(shù)治療。7.6.2.4熟悉腕部血管、神經(jīng)、肌腱和韌帶組織的解剖,避免造成掌深弓或正中神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[36]。盡量在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)操作[37]。術(shù)中松解時(shí)應(yīng)避免粗暴操作,以免形成術(shù)后粘連。一旦發(fā)生粘連,術(shù)后可加強(qiáng)物理治療及盡早功能鍛煉。T/CACM1439—20236附錄A(資料性)療效評(píng)價(jià)A.1Levine腕管綜合征問卷評(píng)分Levine腕管綜合征問卷評(píng)分里面評(píng)估了患者近期疼痛、麻木、無力、夜間癥狀以及抓握能力。每個(gè)問題范圍是1分~5分,分?jǐn)?shù)越低,癥狀越輕。所有問題評(píng)分的分?jǐn)?shù)總和除以問題個(gè)數(shù)是總評(píng)分。A.2腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定以《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》中腕關(guān)節(jié)的橈偏、尺偏、背伸、掌屈活動(dòng)功能作為觀察指標(biāo),通過腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較腕關(guān)節(jié)在治療前后的橈偏、尺偏、掌屈和背伸的變化。方法是:腕關(guān)節(jié)損害的功能評(píng)定,由腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)喪失或關(guān)節(jié)強(qiáng)直的程度所決定。正常腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí),掌屈、背伸兩功能占腕關(guān)節(jié)功能的70%;而腕關(guān)節(jié)的橈偏、尺偏,兩者只占其功能的30%。腕關(guān)節(jié)屈伸的正常幅度:是從背伸60。到掌屈60。(見圖A.1);側(cè)偏的功能位是0。~10。,腕關(guān)節(jié)側(cè)偏的正常幅度是從橈偏20。到尺偏30。(見圖A.2)。將因喪失背伸和掌屈能力,引起的功能減損值按圖A.3再乘以70%;橈、尺偏的損害值按圖A.4再乘以30%;這兩個(gè)數(shù)值相加得出腕關(guān)節(jié)功能的全部減損值。圖A.1腕關(guān)節(jié)掌屈背伸圖A.2腕關(guān)節(jié)橈偏尺偏圖A.3腕關(guān)節(jié)伸屈減損百分率T/CACM1439—20237圖A.4側(cè)偏功能減損百分率A.3肌電圖SCV、SNAP和DML改變治療前后通過肌電圖比較感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(SNAP)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期(DML)方面的變化。SCV、SNAP治療后較治療前升高,DML治療后較治療前降低為治療有效。A.4豌豆骨水平腕橫韌帶厚度豌豆骨水平腕橫韌帶厚度對(duì)超聲診斷腕管綜合征最具有指導(dǎo)意義,且正常人的腕橫韌帶厚度與腕管綜合征患者的腕橫韌帶厚度具有顯著的差異。對(duì)患者治療前、治療后用超聲在豌豆骨水平處測量腕橫韌帶的厚度。A.5正中神經(jīng)橫截面積使用高頻率超聲波對(duì)患者在治療前后的鉤骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑、豌豆骨橫斷面正中神經(jīng)橫截面積進(jìn)行測量。A.6疼痛程度評(píng)估NRS是將疼痛的程度用0~10共11個(gè)數(shù)字表示,0表示無痛,10代表最痛,患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。數(shù)字評(píng)分法簡單實(shí)用,可在治療前后應(yīng)用,評(píng)價(jià)療效。T/CACM1439—20238附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義本文件采用2004年制定的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(TheGradingofRecommendationsAs-sessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí),見表B.1。表B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義表質(zhì)量等級(jí)定義高(A)非常確信觀察值接近真實(shí)值,進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^察值的可信度中(B)對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信息,真實(shí)值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性,進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果低(C)對(duì)觀察值的確信程度有限:真實(shí)值可能與觀察值差別很大,進(jìn)一步研究極有可能改變觀察值的可信度,且很有可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果極低(D)對(duì)觀察值幾乎沒有信息:真實(shí)值很可能與觀察值不同,真實(shí)值可能與觀察值有很大差別,觀察值的結(jié)果很不確定B.2推薦意見強(qiáng)度的定義本文件推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)綜合臨床試驗(yàn)等標(biāo)準(zhǔn)化文件形成證據(jù),結(jié)合臨床專家調(diào)研結(jié)果,由名義組會(huì)議專家綜合權(quán)衡后作出推薦強(qiáng)度,見表B.2。表B.2推薦意見強(qiáng)度的定義強(qiáng)/有條件推薦定義強(qiáng)推薦使用對(duì)于臨床醫(yī)生,多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇使用該推薦意見;對(duì)于患者,絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見,只有少數(shù)不會(huì);對(duì)于政策制定者,大多數(shù)情況會(huì)采納推薦意見作為政策有條件推薦使用對(duì)于臨床醫(yī)生,應(yīng)認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案,需要幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)其價(jià)值觀和意愿的決定;對(duì)于患者,大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見,但仍有不少患者不采用;對(duì)于政策制定者,制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論,并需要眾多利益相關(guān)方參與T/CACM1439—20239(資料性)推薦意見及共識(shí)建議投票結(jié)果表推薦意見及共識(shí)建議投票結(jié)果見表C.1和表C.2。表C.1推薦意見投票結(jié)果表序號(hào)推薦條目推薦方向強(qiáng)度的票數(shù)證據(jù)等級(jí)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)強(qiáng)推薦弱推薦無明確推薦弱不推薦強(qiáng)不推薦1針刀治療CTS與封閉療法相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢,已在中醫(yī)科、骨傷科、疼痛科等廣泛應(yīng)用,并取得了滿意的效果。臨床研究顯示,針刀可有效松解腕橫韌帶,降低腕管內(nèi)壓力,有助于恢復(fù)患者腕部的正常受力結(jié)構(gòu)(100%)0000D1是2超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療腕管綜合征可有效松解腕橫韌帶,避免神經(jīng)及血管損傷(100%)0000D1是表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議1腕管綜合征指因外源性壓迫、管腔本身狹窄或管腔內(nèi)容物增多及職業(yè)因素等,使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起以手指疼痛、麻木、無力為主要臨床表現(xiàn)的癥候群(100%)001是2參考《95個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》(2018年版)中“傷筋病(腕管綜合征)中標(biāo)實(shí)9(81.8%)111是3特征性癥狀與體征和確診性電生理檢查相結(jié)合可提高CTS診斷[2-6]。CTS的激發(fā)試驗(yàn)包括phalen試驗(yàn)、Tinel試驗(yàn)、手壓腕部試驗(yàn)以及舉手試驗(yàn)有助于診斷CTS(100%)001是4神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(nerveconductionstudy,NCS)和針極肌電圖(electromyography,EMG)檢查是CTS的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法之一,且有助于測定正中神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度,評(píng)估預(yù)后(100%)001是T/CACM1439—2023表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表(續(xù))序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議5其不足之處是:在橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)推切腕橫韌帶時(shí),若進(jìn)針深度不當(dāng),極易損傷正中神經(jīng)以及其掌側(cè)皮支,可能會(huì)出現(xiàn)手部麻木加重及持續(xù)性疼痛癥狀;在尺側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)豌豆骨水平推切時(shí),如操作時(shí)未緊貼豌豆骨橈側(cè),極易損傷在其旁伴行的尺動(dòng)脈及尺神經(jīng)(90.9%)011是6與傳統(tǒng)術(shù)式相比,此術(shù)式可有效避免傳統(tǒng)術(shù)易損傷正中神經(jīng)及掌皮支的缺點(diǎn),且改良式更易于初學(xué)者進(jìn)行操作(100%)001是7每次治療通常間隔5d~7d,依據(jù)疾病恢復(fù)進(jìn)程共治療2次~3次(100%)001是T/CACM1439—2023[1]T/cAcM1063—2018針刀醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)術(shù)語[2]pourmemariMH,HeliδvaaraM,Viikari-JunturaE,shiriR.carpaltunnelrelease:Lifetimeprevalence,annualincidence,andriskfactors.MuscleNerve2018;58:497.[3]AtroshiI,EnglundM,TurkiewiczA,etal.Incidenceofphysician-diagnosedcarpaltunnelsyndromeinthegeneralpopulation.ArchInternMed2011;171:943.[4]BlandJD.carpaltunnelsyndrome.BMJ2007;335:343.[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).腕管綜合征[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(3):71-73.[6]GrahamB,peljovichAE,AfraR,etal.TheAmericanAcademyoforthopaedicsurgeonsEv-idence-BasedclinicalpracticeGuidelineon:ManagementofcarpalTunnelsyndrome.JBoneJointsurgAm.2016;98(20):1750-1754.doi:10.2106/JBJs.16.0071[7]MacDermidJc,wesselJ.clinicaldiagnosisofcarpaltunnelsyndrome:asystematicreview.J[8]prigancVw,HenrysM.Therelationshipamongfivecommoncarpaltunnelsyndrometestsandtheseverityofcarpaltunnelsyndrome.JHandTher2003;16:225.[9]AhnDs.Handelevation:anewtestforcarpaltunnelsyndrome.Annplastsurg2001;[10]practiceparameterforcarpaltunnelsyndrome(summarystatement).ReportoftheQualitystandardssubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology1993;43:2406.[11]RobinsonLR.Howelectrodiagnosispredictsclinicaloutcomeoffocalperipheralnervele-sions.MuscleNerve2015;52:321.[12]kronlagesc,MenendezME.Thebenefitofcarpaltunnelreleaseinpatientswithelectro-physiologicallymoderateandseveredisease.JHandsurgAm2015;40:438.[13]coggonD,NtaniG,HarrisEc,etal.Impactofcarpaltunnelsurgeryaccordingtopre-oper-ativeabnormalityofsensoryconductioninmediannerve:alongitudinalstudy.BMcMusculoskeletDis-ord2013;14:241.[14]RaizmanNM,BlazarpE.AAosAppropriateusecriteria:ManagementofcarpalTunnelsyndrome.JAmAcadorthopsurg2018;26:131.[15]MoranL,perezM,EstebanA,etal.sonographicmeasurementofcross-sectionalareaofthemediannerveinthediagnosisofcarpaltunnelsyndrome:correlationwithnerveconductionstudies.Jclinultrasound2009;37:125.[16]MhoonJT,JuelVc,Hobson-webbLD.Mediannerveultrasoundasascreeningtoolincarpaltunnelsyndrome:correlationofcross-sectionalareameasureswithelectrodiagnosticabnormality.MuscleNerve2012;46:871.[17]DescathaA,HuardL,AubertF,etal.Meta-analysisontheperformanceofsonographyforthediagnosisofcarpaltunnelsyndrome.seminArthritisRheum2012;41:914.[18]cartwrightMs,Hobson-webbLD,BoonAJ,etal.Evidence-basedguideline:neuromuscularultrasoun