臨床危重病人護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范

目錄

第一章危重病人護(hù)理常規(guī).........................2

一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)............................................2

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)................................................3

三、休克患者護(hù)理常規(guī)...............................................4

四、腦疝護(hù)理常規(guī)....................................................5

牙、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)............................................6

六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)............................................7

七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)..........................................9

八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)........................................II

九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)...........................................12

十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī).............................................13

十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī).................................14

十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)........................................16

十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī).......................................17

十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī).............................................18

十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)............................................19

十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)...........................................20

第二章危重患者搶救技能........................22

一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）.................................22

二、經(jīng)鼻/口腔吸痰技術(shù).............................................22

三、徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)...............................................24

四、洗胃技術(shù).......................................................25

五、人工呼吸機(jī)的使用方法...........................................26

六、床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù).........................................29

七、中心靜脈壓測定.............................................29

八、輸液泵/微量注射泵使用..........................................31

第三章危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估................33

一、危重病人病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估.......................................33

二、危重病人風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖.........................................34

三、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科危重患者病情評估.........................35

四.危重患者病情評估（APACHEII）....................................37

第四章危重患者安全防范措施....................39

一、危重患者護(hù)理安全防范措施.......................................39

二、危重患者身份識別措施...........................................40

三、危重患者壓瘡預(yù)防措施...........................................40

四、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施....................................41

五、危重患者防導(dǎo)管脫落的安全措施..................................43

六、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施..............................43

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第一章危重病人護(hù)理常規(guī)

一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

及時(shí)評估：包括基本恃況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢杳，各種管道，藥物治療

情況等。

【護(hù)理措施】

1.急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情

調(diào)整用氧流量），心也監(jiān).護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢

查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。

2.臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。

⑷高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，

防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。

3.嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO八CVP、末

梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

4.遵醫(yī)囑給藥，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需生述無誤方可使用。

5.保持各種管道通暢，妥善固定，安仝放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，

防止逆行感染。

6.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予

以灌腸。

7.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人

可予外周靜脈營養(yǎng)。

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8.基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、

鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護(hù)理每FI2次：尿道口護(hù)理每H2次；?管切開護(hù)理每FI2次：注意眼的保

護(hù)。

⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

9.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，消除病人恐懼心理，能主動(dòng)積極配合治療。

【健康指導(dǎo)】

根據(jù)病情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況。有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、

肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。

2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。

3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體

溫度等。

4.檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。

5.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。

6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀：

【護(hù)理措施】

1.患者取平臥、頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道通暢。

2.病床使用床欄。對于躁動(dòng)不安、澹妄患者，必要時(shí)使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，

可用開口器或壓墊置于兩臼齒之間。防舌咬傷；對于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以

免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。

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3.保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)更換體位（或翻身）1次，有條件者睡氣墊

床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活

動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。

4.對于眼瞼不能閉合者，涂金霉素眼膏，每日2?3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止

角膜損傷。

5.口腔護(hù)理3次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸

者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。

6.保持大小便通暢。對于留置導(dǎo)尿管者，用護(hù)理液棉球清潔尿道口2次/日，及時(shí)傾

倒尿液和更換尿引流袋。

7.記錄24小時(shí)出入水量，做好床頭交接。

8.配備搶救藥品和器械。

【健康指導(dǎo)】

主動(dòng)關(guān)心患者家屬，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后，消除家屬緊張、焦慮心理。

三、休克患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。

2.評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有

無發(fā)納、四肢是否厥冷、了解微循環(huán)灌流情況。

3.評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡、如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和

節(jié)律改變等。

4.對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，

觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1.患者取中凹位，胸頭部和下肢適當(dāng)抬高16°?30°與平臥位交替，抬高頭胸部目的在

于降低膈肌平面，減少腹腔臟器上移對呼吸的影響，有利于胸肌活動(dòng)，增加肺活量，使

呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加從靜脈回心的血量，從而相應(yīng)增加循

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環(huán)血容量。對躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過50℃,防止?fàn)C為。

3.吸氧，保持呼吸道通暢,有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌

頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4.保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條通路。

5.用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

【健康指導(dǎo)】

1.當(dāng)病人意識清醒時(shí)，要耐心解釋病情，穩(wěn)定病人情緒，增強(qiáng)其信心。

2.勸導(dǎo)家屬不要在患者面前表現(xiàn)情緒波動(dòng)而干擾病人，積極主動(dòng)配合搶救和治療。

四、腦疝護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估病史，了解導(dǎo)致患者腦疝的原因。

2.觀察患者生命體征、意識、瞳孔、對光反射等情況；評估呼吸道是否通暢；評估有無

劇烈頭痛、嘔吐頻繁、燥動(dòng)不安等腦疝先兆。

3.結(jié)合CT.MRI結(jié)果綜合評估病情。

【護(hù)理措施】

1.發(fā)生意識障礙時(shí)，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)。防止舌后墜，利于分泌物流出。

2.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水劑如20%甘露醇125ml靜滴，降低顱內(nèi)壓。

3.留置尿管以了解脫水效果。

4.保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧。及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。及時(shí)準(zhǔn)

備好搶救藥品及呼吸機(jī)。

5.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化。

6.腦疝診斷未明確或一般情況不佳不宜大手術(shù)時(shí)，協(xié)助腦室穿刺。

7.對擬行手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便及時(shí)手術(shù)。

【健康指導(dǎo)】

1.出現(xiàn)偏癱、失語者，堅(jiān)持肢體功能鍛煉和語音訓(xùn)練。

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2.保持良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡。

3.交待患者及家屬出院1個(gè)月后復(fù)查CT.

五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者需要?dú)夤芮虚_術(shù)的原因及手術(shù)適應(yīng)證。

2.了解患者的年齡、呼吸困難程度及身體發(fā)育狀況。

3.評估患者的心理及社會(huì)支持狀況。

【護(hù)理措施】

1.術(shù)前護(hù)理

(1)刈于清醒患者給予心理指導(dǎo)和安慰，給予簡要的術(shù)前指導(dǎo)。

(2)緊急做好氣管切開配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝置、吸痰裝置、氣管切

開護(hù)理盤及相應(yīng)物品。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。

(2)密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下

氣腫、縱隔氣腫，氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。

(3)正確護(hù)理氣管套管。

1)保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為

宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。

2)保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息。①隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；②保持室內(nèi)空

氣新鮮、溫度及濕度適宜：③套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入：④遵醫(yī)囑定時(shí)

經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；⑤不淋浴、不游泳，

防止水溢入氣管套管內(nèi)。

3)預(yù)防感染：每4?6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套

管、更換敷料等方法。

4)安全實(shí)施拔內(nèi)套管操作程序。拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；

內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過長：套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

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5)保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息、。

(4)病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)

飲食。

(5)隨時(shí)做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示

可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分

泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理v

(6)遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替咤等抑制呼吸

的藥物。

(7)鼓勵(lì)患者用筆或手勢表達(dá)情感與要求，必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障

礙。

(8)做好堵管前準(zhǔn)備。如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24?48小

時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可

拔管。拔管后以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。

2.交待帶氣管套管出院者注意事項(xiàng)：

(1)氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落入。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息，

(2)系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。

(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、

更換敷料等方法。

(4)盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。

六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO,變化,

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2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度.

3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

4.拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是

否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；?/p>

觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

【護(hù)理措施】

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22?24度左右，相對濕度60%<.2.儀

表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。3.無論是經(jīng)鼻

腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落：

注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

4.氣囊管理：定時(shí)檢套氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留

物。

5.保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈?/p>

口腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)

氣管痙攣、紫維、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

6.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。7.氣道濕化：人工氣道建立

后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂

等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（濕化液的需要量約350ml?500nl"口左右。在吸痰前必

要時(shí)給予單純生理鹽水，也可遵醫(yī)囑加入藥物霧化）。

8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理

兩次。

9.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可■被吸

入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每4?6L/min）,將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管

插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的

分泌物被誤吸;

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⑹拔管時(shí)在呼氣時(shí)將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸

入；

⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

10.拔管后的護(hù)理：

⑴以口鼻（面）罩或鼻導(dǎo)管吸氧，以保證安全；

⑵（4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；）4小時(shí)內(nèi)禁食，以

防拔管后聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全引起誤吸、嗆咳；

⑶（慎用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；）慎用鎮(zhèn)靜劑，以防掩蓋病

人拔管后煩躁是否是缺氧表現(xiàn)；

⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。

【健康指導(dǎo)】

L做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

3.為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：*最小漏氣技術(shù)（MLT）或*

最小閉合容積技術(shù)（MOV）o

4.拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。

5.拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過53亳升的氣體從套囊與氣管壁間的

空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.25-0.5亳升/次進(jìn)行套囊

放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無

氣體漏出，然后以0.25-0.5亳升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣

0.25-0.5亳升/次，無漏氣即可。

七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO,變化；

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2.評估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主

呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

3.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4.每F1行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaC02的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)

現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解行無肺部感染或肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1.保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量

(VT)8-10ml/kg,頻率(RR)10?12次/分，吸/呼比(I：E)1：1.5-2,吸入氧

濃度(FiO2)：40%?60機(jī)

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3.保持角道

通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧

血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。

4.呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

5.保持濕化罐內(nèi)無菌蒸傭水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32?

34℃o

6.保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者

氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7.呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者

應(yīng)每周更換；每周清洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。8.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免

牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患

者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折疊、

滑出或接頭松脫。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低業(yè)壓，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措

施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

11.胸部物理治療每4小時(shí)一次。

12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

13.呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼

吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

14.心理護(hù)理

10

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲

響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼

吸機(jī)治療過程中會(huì)由現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及

配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，

鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。

【健康指導(dǎo)】

1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工

呼吸器輔助通氣。

2.注意保持濕化器中蒸儲(chǔ)水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。

3.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.觀察置管的長度、時(shí)間，。

2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)、高熱等全身感染征象。

【護(hù)理措施】

1.保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每口換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。

2.妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。肝素帽3?5天

更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓主■管。

4.及時(shí)更換液體，測壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液【可流引起導(dǎo)管堵塞。

5.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或

過慢，影響藥物療效：如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）、

血液制品、普通液體不能在同一時(shí)間同一靜脈通道輸入。

6.拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫.用消毒液消毒局部，并用無菌敷

料覆蓋24小時(shí)以上。

11

7.若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊

沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若問抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

【健康指導(dǎo)】

指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)靜脈導(dǎo)管，翻身時(shí)防止?fàn)坷摮?，穿刺點(diǎn)皮膚瘙癢時(shí)及時(shí)告訴

醫(yī)務(wù)人員。

九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者生命體征、神志、瞳孔等變化。注意有無合并腦部、腹部等損傷。判斷有無

休克、感染、肺不張等并發(fā)癥。

2.評估有無胸悶，氣促、呼吸困難、發(fā)絹：有無胸廓活動(dòng)、氣管移位等，判斷缺氧程度。

3.了解患者對胸腔閉式引流的了解程度，有無緊張、恐懼等不良情緒。

【護(hù)理措施】

1.向患者及家屬說明胸腔閉式引流的FI的和注意事項(xiàng)，給予心理支持，緩解恐懼、緊

張心理。取得患者的理解和配合。

2.根據(jù)病情需要做好有關(guān)胸腔閉式引流的準(zhǔn)備和協(xié)助醫(yī)師實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。

3.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意有無煩躁不安、呼吸困難、發(fā)納、四

肢濕冷、血壓下降等，警惕休克發(fā)生。

4.患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。

5.保持引流裝置的密閉和無菌。妥善固定引流管，防止接頭松動(dòng)及脫管。一旦發(fā)現(xiàn)引

流管從胸腔脫出，立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)

助醫(yī)師進(jìn)一步處理。

6.保持引流管位置適當(dāng)，引流瓶宜低于引流管出胸腔處60cm以下，避免引流管扭

曲、折疊、受壓;長管置引流瓶液平面下3?4cm。

7.保持引流通暢，每1-2小時(shí)擠壓引流管1次，觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)情況（一般4?

lOcmIW）,防止堵塞。如水柱波動(dòng)幅度過大，提示殘腔過大或肺膨脹不全；咳嗽時(shí)無波

動(dòng)為引流管堵塞；水柱負(fù)壓不能維持或有氣體排出；考慮有肺，胸壁、管道等處漏氣；

12

水柱不斷上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般狀態(tài)下呼吸時(shí)有大

量氣體排出，提示有漏氣；呼吸時(shí)無氣泡溢出而咳嗽時(shí)出現(xiàn)，提示余氣未排盡；以上

情況均應(yīng)及時(shí)處理。

8.評估胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。一般情況下，24小時(shí)引流量＜50ml時(shí)應(yīng)

及時(shí)拔除，如引流量）100m/小時(shí)呈濃鮮血，持續(xù)4小時(shí)不減，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并予對

癥處理V

9.每日更換胸腔引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，防止污染。引流量多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。

10.評估患者是否具備拔管的指征：48?72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，并V

50ml/d；X線示肺膨張良好、無漏氣；患者無呼吸困難。即可考慮拔除引流管。

11.拔管后需注意觀察病情變化，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、滲液、出血等癥

狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。

【健康指導(dǎo)】

1.交待患者活動(dòng)、翻身時(shí)需保持引流裝置的密閉和無菌。

2.鼓勵(lì)患者拔管后早期活動(dòng)，以利于肺復(fù)張，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，加速康復(fù)。

十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，評估（血）氣胸嚴(yán)重程度。

2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。

3.觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。

4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，J'解病情變化。

5.觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。

【護(hù)理措施】

L體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。

2.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

3.及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。

4.迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積，：、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；

13

如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或

行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根

據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

5.氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧：給予有效的高濃度吸氧，必須

在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。6.應(yīng)用呼吸機(jī)的

患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)

用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予

胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8.保持

胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。9.預(yù)防控制感

染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理

分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

11.加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。

12.病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。

【健康指導(dǎo)】

L囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識。

2.指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛?/p>

3.注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。

4.指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。

5.定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

L嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的

表現(xiàn)。

2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

14

4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。

【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，

予以人工呼吸。

2.迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2?3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、

1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

3.體位：抬高下肢15。?20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°?20°,

抬高下肢20°?30°）。

4.遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、抽血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。

5.術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；

⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；

⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄：

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料?，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、

性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位，遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管

通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，根據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d,協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽、咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

7.飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。

8.心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。

2.適當(dāng)休息，注意鍛煤，促進(jìn)康復(fù)。

3.告知患者飲食注意事項(xiàng)。

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4.告知患者若有不明原因的發(fā)熱（＞38C）或腹痛腹張、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及

時(shí)就診。

十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及Sp32o

2.監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定等對呼吸、心臟有抑制作用的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)

密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

【護(hù)理措施】

1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。

2.急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷

喉頭痙率，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反

射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)

可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用

力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)

節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止

自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癱癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、

血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密

監(jiān).護(hù)，采取積極措施降溫。

3.一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

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⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動(dòng)

與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥

床休息：必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。

⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫，禁止用II表測量體溫。

⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。C）留置

胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38c流質(zhì)50m"次，6次/d為宜；注

意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海

綿墊，保持床單清潔、干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)

更換。

【健康指導(dǎo)】

1.發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對?安靜。

2.做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，

保持情緒穩(wěn)定。

3.囑病人生活、工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)

因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器：外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷

的卡片，以便急救時(shí)參考。

4.告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。

十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓

癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。

3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。

4.了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。

【護(hù)理措施】

1.患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向?側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤

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入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧。

2.活動(dòng)性出血期間禁食。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血

或黑糞的量及性狀，在確判斷活動(dòng)性出血情況。

4.積極做好搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止

血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。

5.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

6.給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助家屬及時(shí)清理嘔吐物及排泄物，保持皮膚清潔及

床單位整潔。

7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，活動(dòng)和休息，避免誘因。

3.指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦

出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立

即就醫(yī)。

十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、

肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。

2.評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮肽顏色、尿量和糞便顏色等，

有無休克、肺性腦病、消化道出血等。

3.觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

4.評估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變

化。

5.評估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況。

【護(hù)理措施】

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1.患者絕對臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。

2.能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

病情危重者給予鼻飼。

3.保持呼吸道通暢。

(1)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

(2)危重患者每2?3小時(shí)翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使

用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

(3)神志清醒者可行霧化吸入，2?3次/日，每次10?20分鐘。

4.合理吸氧：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定，I［型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度

低流量吸氧。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，

及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。

6.遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副信用；使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保

持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。

7.做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

8.給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療，改善通氣。

2.注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。

3.鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。

4.鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。

十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估可能引起患者心力衰竭的原因，了解既往病史。

2.監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音等。

3.觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入水量是否平衡等。

4.評估患者缺氧.的程度，如有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)綃等。

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5.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護(hù)理措施】

1.協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，緊急情況下可行四

肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈I川流。

2.急性心衰期給予少量半流質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。

3.給予高流星氧氣吸入，在濕化瓶內(nèi)加入30%?50%乙靜抗泡沫劑，保證足夠的血氧分

壓。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如嗎啡、硝酸酯類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制

輸液速度。

5.持續(xù)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。

6.給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。

【健康指導(dǎo)】

1.針對患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性地預(yù)防指導(dǎo)。

2.指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

3.囑患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.r解患者有無心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無感染以及使用對腎有損害的藥物等誘因。

2.評估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，

判斷急性腎衰竭程度。

3.評估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒。

【護(hù)理措施】

1.臥床休息，注意肢體功能鍛煉。

2.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，

盡可■能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對于不能口服補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外

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營養(yǎng)療法，血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。

3.迅速糾正?切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和（或）腎毒性藥物，如氨

基糖昔類抗生素、某些第一代頭狗菌素、磺胺類藥、非俗體抗炎藥、造影劑、重金屬

以及順鉗等。

4.密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評估患者有無定向力障礙、抽搐等

電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等；一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血

癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。

5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，維持體液平衡。少尿期應(yīng)按“量出為入”的原則補(bǔ)充

入液量，而多尿期入水量比出量少500-1000ml1,

6.注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

7.做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除導(dǎo)致急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，避免應(yīng)用影響腎血流灌注和

腎毒性藥物。

2.指導(dǎo)患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿量少于400ml,應(yīng)赴醫(yī)院就診。

3.定期門診復(fù)查腎功能。

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第二章危重患者搶救技能

一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）

（一）評估和觀察要點(diǎn)

1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及瞅氧程度。

2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。

3.動(dòng)態(tài)評估氧療效果。

（二）操作要點(diǎn)

1.核對醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。

2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。

3.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。

3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。

（四）注意事項(xiàng)

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量

表。

5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。

6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氣時(shí)間。

二、經(jīng)鼻/口腔吸痰技術(shù)

（一）評估和觀察要點(diǎn)

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1.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。

2.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。

3.評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

（―）操作要點(diǎn)

1、連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.02-0.04mpa/c肝）。

2、檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。

3、連接吸痰管，潤滑沖洗吸痰管前端。

4、一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持鉗）夾住吸痰管前1/3,將吸痰管插

入口咽部，然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸痰管進(jìn)行吸痰，吸痰管退出后應(yīng)

用生理鹽水沖洗，以免堵塞。

5、口腔吸痰困難時(shí)，可由鼻腔插管到咽部、氣管，將分泌物吸盡：為昏迷患者吸痰時(shí)

可使用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和

口咽氣道。對有聲頁底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引。

6、吸痰完畢，用生理酉:水將負(fù)壓吸引管沖洗干凈。清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。

7、整理用物、洗手。

8、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰。

①吸入高濃度氧1-2分鐘，以防吸痰造成的低氧111癥。

②斷開呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接處，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紗布上，并輕輕返折吸引導(dǎo)

管前端，戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入，邊上提、邊移轉(zhuǎn)，吸盡痰液。

③吸痰完畢，立即連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，吸高濃度氧。待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)

氧氣至原來水平。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項(xiàng)

1、按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏捷。

2、吸痰前后應(yīng)高流量吸氧，吸痰時(shí)間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸痰，應(yīng)間

隔3—5分鐘。

3、如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，霧化吸入。如患者發(fā)生缺氧癥狀如；紫絹、

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心率減慢等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。

4、觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。

三、徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)

（一）評估和觀察要點(diǎn)

1.確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。

2.確認(rèn)患者無意識、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。

（二）操作要點(diǎn)

1.立即呼救、同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間VlOs,尋求幫助，記錄時(shí)間。

2.患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。

3.暴露胸腹部，松開腰帶。

4.開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根

部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm,每次按壓后使胸

廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/mino

5.采取仰頭舉頒法（醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡易呼吸器

連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10T2L/min（有氧情況卜）。使面罩與患者面部緊密銜

接，擠壓氣囊1s,使胸廓抬舉，連續(xù)兩次。通氣平率8-10/mino

6.按壓和通氣比30：2.

7.反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR,評估時(shí)間不超過10so

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療

2.與家屬溝通，獲得理解和支持。

（四）注意事項(xiàng)

1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷

不應(yīng)超過10so

2.成人使用1?2L的笥易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2?2/3,

2L簡易呼吸器擠壓1/3o

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3.人工通氣時(shí)，避免過度通氣。

4.如患者沒有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓：如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。

四、洗胃技術(shù)

（一）評估和觀察要點(diǎn)

1.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃

禁忌證。檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無損傷、炎癥或其他情況。

2.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，詢問是否曾經(jīng)

嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。

（-）操作要點(diǎn)

1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35?38℃。連接洗胃機(jī)、打開電源并試運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。

3.測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，

固定胃管。

4.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。

5.連接胃管，每次灌洗胃液300?500mL反復(fù)沖洗至吸出液體澄清無味為止。

6.洗胃完畢，拔管并記錄…

（三）注意事項(xiàng)

1.插管動(dòng)作要輕柔，勿損傷食管及誤入氣管。

2.當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)?，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物

性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。

3.洗胃時(shí)，密切觀察患者生命體征的變化、注怠洗胃液出入量的平衡、排出液的顏色、

氣味、性質(zhì)，并記錄。一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛、血壓下降，應(yīng)立即停止洗

胃，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

4.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及

消化性潰瘍患者慎洗胃。

5.保證洗胃機(jī)性能處于良好備用狀態(tài)。

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五、人工呼吸機(jī)的使用方法

一、人工呼吸機(jī)的初始參數(shù)及報(bào)警參數(shù)的設(shè)定

潮氣量(VT)標(biāo)準(zhǔn)體重KgX(7—19ml)

呼吸比(I：E)1：1.5—2

呼吸頻率(R)成人12次/分兒童14—20次/分

吸入氧濃度(Fio2)30%—50%

呼氣末正壓(PEEP)3—5cmlI20

報(bào)警范圍設(shè)定吸氣壓力上限40cmH20

吸氣壓力下限0—30cmH20

呼吸頻率上限40次/分

呼吸須率下限8-10次/分

分鐘通氣量上限成人)16升/分；下限2升/分；兒童8升/分

二、人工呼吸機(jī)報(bào)警的常見原因及處理方法

高壓報(bào)警(提示氣道阻力增加I,肺順應(yīng)性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題)

常見原因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣管切開管移位；呼吸機(jī)管道內(nèi)積水

過多、管道打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率增快，

考慮有并發(fā)癥的發(fā)生。

處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步，對癥處理，吸痰，調(diào)整呼吸機(jī)的機(jī)械

臂以免管路牽拉氣管疝管或氣管切開管；清除管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打

折原因；對出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。

低壓報(bào)警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成；呼吸機(jī)管道破裂、斷開或接頭連接不

緊造成漏氣。

處理方法：給氣囊重新充氣：氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管：仔細(xì)檢查管路，將各接

頭接緊：如發(fā)生管路破裂，更換新管路。

三、人工呼吸機(jī)的使用過程中的觀察護(hù)理

1.注意觀察患者的胸部活動(dòng)，呼吸音的強(qiáng)弱，呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及分鐘通氣

量是否合適。

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2.觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及

時(shí)處理。

3.定時(shí)做血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。

4.定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)吸痰（吸痰前按下吸痰增氧鍵3秒啟動(dòng)增氧吸痰功能），

保持呼吸道通暢，氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道。

5.防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機(jī)意外脫開。

6.停用呼吸機(jī)應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消失，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常，密切觀察下進(jìn)行，停

用呼吸機(jī)后繼續(xù)給氧。

四、人工呼吸機(jī)的操作流程

準(zhǔn)備：護(hù)士：洗手，戴口罩。

患者：已經(jīng)建立人工氣道。

環(huán)境：整潔，有電源及插座。

用物：呼吸機(jī)、消毒好的管路、濕化器、濾紙、無菌蒸儲(chǔ)水、模擬肺、簡易呼吸

器、連接管、聽診器、記錄單等，必要時(shí)備50ml注射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、

電源轉(zhuǎn)換器。

流程：

?使用呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備：將用物攜至床旁,向患若解釋：正確安裝濕化濾紙,連接呼

吸機(jī)管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧源、壓縮空氣（或開壓縮機(jī)開關(guān)），確

保氣源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機(jī)主機(jī)開關(guān)及顯示器開關(guān)；按檢測程序進(jìn)行檢測；

調(diào)至待機(jī)狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無菌蒸儲(chǔ)水至刻度。

?使用呼吸機(jī)：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、

觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模

擬肺，將呼吸機(jī)與患者的人工氣道相連：聽診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測有關(guān)參

數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧飽和度、呼吸同步情況，必要時(shí)吸痰或遵醫(yī)

囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；30分鐘后做血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。

?停用呼吸機(jī)：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫機(jī)指征：做好解釋和指導(dǎo)；準(zhǔn)備好合適的給

氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤去呼吸機(jī)，調(diào)至待機(jī)狀態(tài)：觀察患者病情，

確認(rèn)病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開掛，再關(guān)空壓機(jī)利關(guān)氧餐，最

后切斷電源；安置患者；記錄。

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?終末處理：確認(rèn)患者短時(shí)間內(nèi)不再需要使用呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)管路拆除后應(yīng)及時(shí)送

供應(yīng)室統(tǒng)一消毒處理。消毒完畢，安裝好使之處于備用狀態(tài)。五、人工呼吸機(jī)的注意

事項(xiàng)

1.使用呼吸機(jī)期間，患者床旁應(yīng)備有簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能貪好

2.使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，加強(qiáng)氣道的管理，保持呼吸道通

暢，道醫(yī)囑定時(shí)做血?dú)夥治?，防止機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

3.及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警。

4.加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)懸背（支架）或給患者翻身時(shí)，應(yīng)妥善固定好人工

氣道，防止應(yīng)管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；長期使用呼吸機(jī)的

患者，應(yīng)每日更換濕化液，每周更換呼吸機(jī)管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行；呼吸機(jī)

上的過濾網(wǎng)應(yīng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸儲(chǔ)水，使之保持在所需刻度處；保持集

水杯在管道的最低位，及時(shí)傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。六、人工呼吸機(jī)的清潔、

保養(yǎng)、消毒

1.呼吸機(jī)專人保管，定期維修。

2.呼吸機(jī)的清潔和消毒方法：

需要清潔的呼吸機(jī)部件：按呼吸機(jī)說明書的要求，有些部件僅需清潔，而有的允

許清潔，這些部件主要包括以下幾種。

呼吸機(jī)的主機(jī)外殼和壓縮泵的外殼，用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日1次或隔

日1次必要時(shí)用消毒液如含氯制劑消毒液浸泡過的軟布擦洗。

空氣過濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機(jī)主機(jī)中可滑洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：

將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器

吸盡灰塵，然后放回原位。一般每48-72小時(shí)清潔1次，無需常規(guī)消毒。

流鼠傳感器為呼吸機(jī)的特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免

損壞其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小時(shí)后取出，并自然晾干，切忌用力甩干

或烘干。

溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以

免影響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。

需要消毒的呼吸機(jī)部件：凡是連接于患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管、連接管、接

頭、濕化器、霧化器和呼氣瓣等均由供應(yīng)室統(tǒng)一處理消毒。

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六、床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù)

（-）評估和觀察要點(diǎn)

1.評估患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。

2.觀察并記錄心率和心律變化。

3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。

（二）操作要點(diǎn)

1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼

于胸部正確位置。避開除顫部位（右鎖骨中線第二肋骨，左鎖骨中線第五肋）

2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)的報(bào)警界限。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項(xiàng)，取得合傳。

2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)

向醫(yī)護(hù)人員說明。

（四）注意事項(xiàng)

1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板

的放置部位。

2.密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；