上消化道出血 (12)課件

上消化道出血438

上消化道出血上消化道出血438概念屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血

食管胃十二指腸膽道胰腺十二指腸空腸曲屈氏韌帶上消化道出血438臨床表現(xiàn)嘔血黑糞循環(huán)衰竭發(fā)熱貧血氮質(zhì)血癥取決于出血量及出血速度上消化道出血438嘔血與黑糞特征性表現(xiàn)黑糞每日出血量50～100mL即可出現(xiàn)柏油樣（硫化亞鐵）、暗紅、鮮紅色嘔血取決于出血量及出血速度咖啡渣樣（正鐵血紅素）、鮮紅或含有血塊上消化道出血438失血性周圍循環(huán)衰竭血容量不足頭暈、心悸、乏力、暈厥平臥位改為坐位時血壓下降>15～20mmHg心率增快，上升幅度>10次/分休克面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清收縮壓<90mmHg、心率>120次/分短時間出血量大于1000mL，需緊急輸血上消化道出血438發(fā)熱特點：發(fā)生在上消化道大出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，3-5d后降至正常一般不需抗生素治療原因：腸道內(nèi)積血吸收周圍循環(huán)衰竭，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

上消化道出血438貧血和血象的變化影響因素失血量既往基礎(chǔ)狀態(tài)（有無貧血）失血速度出血后體液平衡情況不能完全依據(jù)血常規(guī)判斷出血量上消化道出血438貧血和血象的變化急性出血早期紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容無變化3-4h出現(xiàn)貧血，24-72h血液稀釋到最大限度正細(xì)胞正色素性貧血，代償后暫時大細(xì)胞性貧血2-5h白細(xì)胞數(shù)輕至中度升高，血止后2-3d恢復(fù)正常慢性失血小細(xì)胞低色素性貧血白細(xì)胞正常上消化道出血438腸源性氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收所致血尿素氮大多不超過14.3mmol/L（正常值3.2-7.1mmol/L）出血后數(shù)小時上升，24-48h達(dá)高峰，3-4d降至正常上消化道出血438診斷思路上消化道出血438上消化道出血診斷嘔血、黑糞及周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)嘔吐物或糞便隱血強(qiáng)陽性血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞比容下降

上消化道出血？上消化道出血438上消化道出血診斷除外消化道以外的出血因素咯血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等與下消化道出血鑒別嘔血提示上消化道出血上消化道出血438出血量估計糞便隱血陽性：日出血>5～10mL黑便：日出血50～100mL嘔血：胃內(nèi)積血>250～300mL全身癥狀：短時間出血量>400～500mL周圍循環(huán)衰竭：短時間出血量>1000mL上消化道出血438評估出血量注意事項不能把嘔血及便血量誤認(rèn)為實際出血量急性失血者，不能完全根據(jù)血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞比容估計出血量上消化道出血438再出血表現(xiàn)反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血無效，或短暫好轉(zhuǎn)后有惡化血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液及尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

無以上表現(xiàn)提示出血已停止，不能以黑糞作為繼續(xù)出血指標(biāo)（一般3天才可把腸道積血排盡）上消化道出血438病因診斷病史癥狀體征輔助檢查上消化道出血438胃鏡檢查首選檢查方法檢查時間：出血后24～48小時檢查條件：糾正休克、補(bǔ)充血容量后檢查目的：診斷及治療必要時反復(fù)復(fù)查胃鏡，如膽道出血上消化道出血438電子內(nèi)鏡上消化道出血438病因診斷——輔助檢查（胃腸道間質(zhì)瘤、肝硬化、動脈瘤）胃鏡X線鋇餐動脈造影膠囊內(nèi)鏡小腸鏡大出血出血停止腹部CT（懷疑動脈出血）上消化道出血438常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血438常見病因胃潰瘍上消化道出血438十二指腸潰瘍常見病因上消化道出血438常見病因食管胃底靜脈曲張破裂上消化道出血438急性糜爛出血性胃炎常見病因上消化道出血438胃癌常見病因上消化道出血438食管賁門粘膜撕裂綜合征常見病因上消化道出血438Dieulafoy?。ǘ攀喜。?/p>

血管發(fā)育異常

粘膜下恒徑動脈破裂常見病因上消化道出血438其他病因食管疾病

食管炎、食管癌、食管損傷等胃十二指腸疾病

胃血管異常、胃息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、

胃十二指腸克羅恩病、結(jié)核等門脈高壓性胃病上消化道出血438其他病因上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等胰管出血：結(jié)石、腫瘤等胰腺疾病累及十二指腸：胰腺炎膿腫破潰、胰腺癌主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道出血438其他病因全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、動脈粥樣硬化血液?。貉巡　⒀“鍦p少、白血病、DIC尿毒癥：主要為胃黏膜糜爛結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、狼瘡或其他血管炎急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、燒傷、腦血管疾病上消化道出血438治療措施一般措施補(bǔ)充血容量止血措施上消化道出血438一般急救措施臥床休息，保持呼吸道通暢，避免誤吸必要時吸氧活動性出血期間禁食水嚴(yán)重者監(jiān)測生命體征、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察出血情況定期復(fù)查血常規(guī)及血尿素氮上消化道出血438積極補(bǔ)充血容量建立靜脈通路，補(bǔ)充生理鹽水或糖鹽水輸全血，但目前均為成分輸血，可先輸注紅細(xì)胞懸液，必要時再輸注血漿輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快失血性休克血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞比容<25%上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血藥物治療生長抑素及其類似物（奧曲肽）

常用藥物：思他寧、翰康，14肽善寧、培新，8肽用法：持續(xù)靜脈滴入3-5日血管加壓素、垂體后葉素，因不良反應(yīng)大，基本被淘汰特利/列加壓素（三甘氨酰賴氨酸加壓素）抑制胃酸分泌的藥物，提高胃內(nèi)PH值上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血三腔二囊管壓迫止血優(yōu)點：止血迅速、療效明確缺點：患者痛苦、并發(fā)癥多、停用后再出血率高適應(yīng)癥：藥物止血無效時暫時止血，贏得時間選用

其他止血方法操作過程：注氣時先胃囊后食管囊

放氣時先食管囊后胃囊上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血內(nèi)鏡治療注射硬化劑——食管曲張靜脈注射組織粘合劑——胃底曲張靜脈皮圈套扎曲張靜脈治療時機(jī)：大出血基本控制，病情相對穩(wěn)定并發(fā)癥：術(shù)中出血、局部潰瘍、瘢痕形成、穿孔等上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血外科手術(shù)及介入治療上述治療無效時選用風(fēng)險大、死亡率極高不能徹底根治，術(shù)后復(fù)發(fā)

上消化道出血438非曲張靜脈上消化道大出血治療藥物：抑制胃酸分泌的藥物——質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡：組織粘合劑、鈦夾介入：選擇性腹腔動脈造影，栓塞出血血管手術(shù)：上述治療無效，危及生命者上消化道出血438影響預(yù)后因素高齡>60歲伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病及腦血管病變出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍內(nèi)鏡下活動性出血，可見血管殘端或血痂上消化道出血438練習(xí)題1.患者男性，34歲，反復(fù)上腹痛2年，多于冬春交際時發(fā)病，口服抑酸藥物腹痛可緩解。近3天出現(xiàn)排黑便，呈柏油樣，每日2-3次，腹痛不明顯，化驗便潛血4+?；颊呦莱鲅羁赡艿牟∫蚴鞘裁?？首選檢查方法是什么？消化性潰瘍胃鏡上消化道出血438練習(xí)題2.患者飲酒后劇烈嘔吐，嘔吐后突然出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色，量約1000mL，伴頭暈心悸，既往無胃病及肝病病史，導(dǎo)致患者嘔血的可能病因是什么？食管賁門粘膜撕裂綜合征上消化道出血438練習(xí)題3.患者乙型肝炎病史10余年，平日覺乏力、食欲減退。1天前進(jìn)食較硬食物后出現(xiàn)嘔吐，初為咖啡樣物，后呈鮮紅色，排黑色成形便3次。查體：脾大，肋下約3cm。患者上消化道出血最可能原因是什么？除此種病因外，哪些其他病因也可導(dǎo)致消化道出血？首選哪種藥物治療？食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍、胃粘膜糜爛、門脈高壓性胃病生長抑素降低門脈壓力上消化道出血438練習(xí)題4.患者有冠心病病史，平日長期口服阿司匹林，近日出現(xiàn)上腹部隱痛，每日排柏油樣變1次，覺乏力，今晨嘔吐咖啡樣物1次，胃內(nèi)容物潛血陽性?；颊呦莱鲅∫蚩赡苁鞘裁?？急性糜爛出血性胃炎上消化道出血438練習(xí)題5.患者既往有胃潰瘍病史，未系統(tǒng)治療，近半年反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛不適，抑酸藥物不能緩解，食欲減退、乏力，體重進(jìn)行性下降。近1周出現(xiàn)排黑便，不成形，每日1-2次?；颊咦羁赡艿脑\斷是什么？胃癌上消化道出血438練習(xí)題6.每日出血量_________便潛血可陽性。7.每日出血量____________可出現(xiàn)黑便。8.出血量超過_________可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力。9.出血量超過_________可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。10.三腔二囊管壓迫止血，充氣時先充______，再充_______；放氣時先放______，后放______。5-10mL50-100mL400-500mL1000mL胃囊食管囊食管囊胃囊上消化道出血438練習(xí)題11.急診胃鏡檢查主張在出血后___________進(jìn)行。12.胃內(nèi)PH>_____，血小板及凝血因子才能發(fā)