2025年醫(yī)療費(fèi)用合同范本

2025年醫(yī)療費(fèi)用合同范本甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：____醫(yī)院乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：____患者鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資格；乙方因健康狀況需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方為明確醫(yī)療費(fèi)用支付事宜，經(jīng)協(xié)商一致，訂立如下合同：一、合同主體1.甲方：____醫(yī)院，地址：____，負(fù)責(zé)人：____，聯(lián)系電話：____。2.乙方：____患者，性別：____，年齡：____，身份證號(hào)：____，聯(lián)系電話：____。二、服務(wù)內(nèi)容1.甲方根據(jù)乙方的病情，為其提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保乙方權(quán)益。三、醫(yī)療費(fèi)用1.乙方需支付的醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.甲方應(yīng)在治療前向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，乙方有權(quán)了解費(fèi)用構(gòu)成及明細(xì)。3.乙方應(yīng)按照以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：a)掛號(hào)費(fèi)：____元/次；b)檢查費(fèi)：根據(jù)檢查項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；c)治療費(fèi)：根據(jù)治療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；d)藥品費(fèi)：根據(jù)藥品價(jià)格及使用量計(jì)算；e)護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。4.乙方在治療過(guò)程中如需使用自費(fèi)藥品或特殊材料，甲方應(yīng)提前告知乙方，乙方同意后由乙方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。四、支付方式1.乙方可以選擇以下支付方式：a)現(xiàn)金支付；b)銀行轉(zhuǎn)賬；c)信用卡支付。2.乙方應(yīng)在治療結(jié)束后____個(gè)工作日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期未付的，甲方有權(quán)依法追討。五、費(fèi)用調(diào)整1.如遇國(guó)家政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)按照新政策調(diào)整費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)通知乙方。2.乙方如對(duì)費(fèi)用調(diào)整有異議，可以與甲方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有關(guān)部門(mén)投訴。六、合同解除與終止1.乙方在治療過(guò)程中，如因個(gè)人原因要求解除合同，應(yīng)提前告知甲方，甲方有權(quán)根據(jù)乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.甲方在治療過(guò)程中，如因業(yè)務(wù)調(diào)整等原因無(wú)法繼續(xù)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)提前告知乙方，并協(xié)助乙方轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.雙方應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療秩序。2.乙方應(yīng)如實(shí)提供病情信息，配合甲方進(jìn)行治療。3.甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方。九、合同生效1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，