個(gè)人工傷申請(qǐng)書模板鄒城市

個(gè)人工傷申請(qǐng)書模板鄒城市一、基本信息a.申請(qǐng)人姓名：________b.性別：________c.年齡：________d.身份證號(hào)碼：________e.聯(lián)系電話：________f.家庭住址：________二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間：________b.事故發(fā)生地點(diǎn)：________c.事故發(fā)生原因：________d.事故發(fā)生經(jīng)過：①在事故發(fā)生前，申請(qǐng)人正在進(jìn)行________工作。②事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所處的環(huán)境為________。③事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所使用的工具或設(shè)備為________。④事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所承擔(dān)的任務(wù)或職責(zé)為________。三、事故后果a.申請(qǐng)人受傷部位：________b.申請(qǐng)人受傷程度：________c.申請(qǐng)人受傷后的治療情況：①申請(qǐng)人受傷后，立即進(jìn)行了________治療。②申請(qǐng)人受傷后，前往________醫(yī)院就診。③申請(qǐng)人受傷后，住院治療時(shí)間為________。④申請(qǐng)人受傷后，接受的治療方式為________。d.申請(qǐng)人受傷后的工作情況：①申請(qǐng)人受傷后，暫時(shí)無法從事原工作，原因如下：①①申請(qǐng)人受傷部位無法承受原工作強(qiáng)度；①②申請(qǐng)人受傷部位無法進(jìn)行原工作操作；①③申請(qǐng)人受傷部位需要進(jìn)行康復(fù)治療；①④申請(qǐng)人受傷部位需要進(jìn)行手術(shù)。②申請(qǐng)人受傷后，暫時(shí)無法從事原工作，已向單位提出調(diào)整工作崗位或休息的申請(qǐng)。四、申請(qǐng)事項(xiàng)①①申請(qǐng)人受傷后的醫(yī)療費(fèi)用；①②申請(qǐng)人受傷后的誤工費(fèi)；①③申請(qǐng)人受傷后的護(hù)理費(fèi)；①④申請(qǐng)人受傷后的交通費(fèi)；①⑤申請(qǐng)人受傷后的營養(yǎng)費(fèi)。②①申請(qǐng)人因受傷導(dǎo)致的殘疾賠償金；①②申請(qǐng)人因受傷導(dǎo)致的死亡賠償金；①③申請(qǐng)人因受傷導(dǎo)致的喪葬費(fèi)。①①協(xié)助申請(qǐng)人辦理工傷認(rèn)定手續(xù)；①②協(xié)助申請(qǐng)人辦理傷殘等級(jí)鑒定；①③協(xié)助申請(qǐng)人辦理勞動(dòng)能力鑒定。五、其他事項(xiàng)a.申請(qǐng)人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。b.申請(qǐng)人愿意承擔(dān)因提供虛假信息而產(chǎn)生的法律責(zé)任。c.申請(qǐng)人有權(quán)要求單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。d.申請(qǐng)人有權(quán)依法