臨床休克診斷標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn)

臨床休克診斷標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn)休克的最佳定義是急性循環(huán)衰竭[

，休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致多器官功能衰竭，發(fā)病率高病死率高。休克早期治療反應(yīng)較好，可能被逆轉(zhuǎn)，一旦進(jìn)展至終末期，則將發(fā)生不可逆的器官損害直至死亡，因此休克應(yīng)早期識(shí)別早期治療，以防進(jìn)展為不可逆的器官功能障礙。診斷關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確分期：①凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以及過(guò)敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；②臨床觀察中,對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克；③若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少或無(wú)尿者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克失代償期。認(rèn)為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是要求符合以下5條：1)

低血壓：收縮壓<90mmHg；2)

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快；3)

神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍；4)

皮膚：蒼白；5)

腎臟：尿少or無(wú)尿。診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有乳酸，卻把呼吸淺快加上去了，多快是快？尿量多少是少，沒(méi)說(shuō)清，可操作性不強(qiáng)。2013年NEJM發(fā)表了Vincent的文章《循環(huán)休克》堪稱經(jīng)典，非常清晰明了。休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)與生化指標(biāo)，可歸納為3大部分（表1）：表1

休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)可歸納為「兩低一高」：低血壓、低灌注與高乳酸。

低灌注表現(xiàn)在三個(gè)窗口：皮膚、腎臟與神經(jīng)系統(tǒng)（圖1）。休克的三個(gè)「窗口」指南推薦2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)：

?休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞氧利用障礙。

?急性循環(huán)衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。

?推薦診斷休克時(shí)動(dòng)脈低血壓定義為收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或較基線下降≥40mmHg，但低血壓并非診斷必要條件。

?休克通常伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下3個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)：

·皮膚（皮膚灌注程度）·腎臟（每小時(shí)尿量）·腦（意識(shí)狀態(tài)）

?對(duì)所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平，休克時(shí)乳酸水平通常>2mmol/L。

2016年急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)：

推薦意見(jiàn)1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。

推薦意見(jiàn)2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍＜0.5mL/(kg·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒。

推薦意見(jiàn)3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。

推薦意見(jiàn)4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。討論需要說(shuō)明的是典型的急性循環(huán)衰竭（休克）是合并低血壓，但是低血壓并非是休克診斷的必要條件，休克也可以沒(méi)有低血壓，甚至血壓偏高。對(duì)原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg，即便收縮壓>90mmHg也應(yīng)早期覺(jué)醒，考慮休克的可能并早期干預(yù)。組織缺氧導(dǎo)致乳酸生成增加，在血壓改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高，所以乳酸是診斷休克的重要依據(jù)，是診斷休克最重要的生化指標(biāo)。感染性休克時(shí)若血乳酸>4mmol/L，病死率達(dá)80%，因此乳酸應(yīng)作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。高乳酸，特別是低乳酸清除率提示急性循環(huán)衰竭患者預(yù)后不良。但是其它原因引起的無(wú)氧代謝增加也可導(dǎo)致乳酸升高，如寒戰(zhàn)、癲癇、高通氣等，而肝衰竭、線粒體受抑制時(shí)乳酸也可增加。如不能明確原因時(shí)，則應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。每小時(shí)尿量檢測(cè)非常重要同時(shí)非常簡(jiǎn)單，是觀察組織低灌注的三個(gè)窗口之一，反映腎臟的灌注。尿量＜0.5mL/(kg·h)

提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。回到本文開(kāi)始的病例，患者出現(xiàn)了神志淡漠，血壓下降，當(dāng)時(shí)查體皮膚略濕冷但未見(jiàn)花斑，急查血乳酸0.6mmol/L，似乎達(dá)不到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是此時(shí)仍應(yīng)覺(jué)醒，要考慮到休克前期的可能性。低血壓的主要原因考慮為嚴(yán)重感染與高熱后出汗嚴(yán)重脫水血容量不足，治療措施應(yīng)到位：開(kāi)通深靜脈通路、加強(qiáng)補(bǔ)液，加強(qiáng)抗感染等，急診B超查明感染灶，開(kāi)病重上心電監(jiān)護(hù)，有條件者入ICU，與家屬充分溝通。對(duì)于此類未能完全達(dá)到休克診