醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡的預(yù)防及護(hù)理》

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡的定義壓瘡(壓力性損傷）：皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致

壓瘡的分期分期：Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）Ⅳ期（壞死潰瘍期）深部組織損傷期不可分期I期：指壓不變白紅斑

是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上。黑色素沉積區(qū)域可能見(jiàn)不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同.與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛，硬實(shí)，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以看出I類/期跡象。I類/期可表明某些人有“風(fēng)險(xiǎn)”（預(yù)示有發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)）.II期：部分皮層缺失

部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉。也可表現(xiàn)為完好的或開(kāi)放/破損的血清樣水皰。外觀呈腫亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷.不應(yīng)使用II類/期來(lái)描述皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會(huì)陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落,瘀傷表明疑似有深部組織損傷.III期：全皮層缺失

全層皮損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈獯嬖?，但并未掩蓋組織損失的深度?？沙霈F(xiàn)竇洞和潛行。III類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化.鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過(guò)多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類/期壓瘡.骨骼和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及IV期：全層組織缺失

全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在創(chuàng)基某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。通常會(huì)竇洞和潛行。IV類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化.IV類/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎.裸露的骨骼/肌腱可見(jiàn)或可直接觸及.深部組織損傷：深度不明

是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所致?lián)p傷而造成.某區(qū)域發(fā)生壓瘡之前，可表現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實(shí)、潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼，在深膚色的患者身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。隨進(jìn)一步演變，即便使用最佳的治療方法，其它組織層也會(huì)迅速裸露不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)基內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際深度，也無(wú)法分類/分期足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無(wú)紅斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不應(yīng)予以去除

內(nèi)源性因素皮膚生理異常循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺(jué)功能障礙低蛋白血癥貧血心理應(yīng)激

外源性因素壓力壓力合并剪切力壓瘡發(fā)生的原因神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓?

老年人?

肥胖者：加大了承受部位的壓力?

使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少?

水腫病人：降低了皮膚抵抗力?

疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少?

石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限?

大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激?

發(fā)熱病人：排汗過(guò)多身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)

易發(fā)人群常見(jiàn)的好發(fā)部位所有患者入院即評(píng)估，并根據(jù)患者狀況重評(píng)重評(píng)的規(guī)律應(yīng)該基于患者疾病緊急程度.在ICU，72小時(shí)內(nèi)是高危時(shí)期老年慢性及長(zhǎng)期護(hù)理場(chǎng)所，前4周是高危時(shí)期在臨終護(hù)理單元，患者死亡前2周內(nèi)是壓瘡高危時(shí)期對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少每天檢查一次全身皮膚，特別是骨突處（如枕部、骶尾部、足跟部等）可使用3M透明敷料、水膠體敷料或泡沫敷料進(jìn)行局部保護(hù)保持皮膚清潔干燥,避免排泄物刺激皮膚檢查擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓。保持皮膚清潔干燥。使用pH值平衡的皮膚清洗劑。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃。失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性皮膚的護(hù)理傷口床傷口邊緣傷口周圍皮膚即傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料下面的所有皮膚使用傷口評(píng)估三角進(jìn)行評(píng)估和管理傷口

傷口評(píng)估三角以身體矢狀軸為傷口長(zhǎng)，冠狀軸為傷口寬，垂直于皮膚表面為傷口深度傷口的測(cè)量傷口床的準(zhǔn)備(TIME原則)EMIT軟組織的處理,清除壞死組織濕性平衡感染的控制傷口邊緣的處理壓瘡的預(yù)防010302預(yù)防勝于治療防治結(jié)合著重效果,節(jié)省成本,提高護(hù)理效率壓力的預(yù)防30度的平衡姿勢(shì)抬高床頭30度的同時(shí)抬高膝下支架,屈髖30度,防止身體下滑擴(kuò)大支撐面,防止剪切力損害泡沫敷料的使用機(jī)械性壓瘡的預(yù)防高舉平臺(tái)法水膠體敷料泡沫敷料各期壓瘡的處理方法身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫Ⅰ期——壓紅使用水膠體敷料——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料。大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料Ⅱ期——水泡III-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料＋水膠體敷料黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料＋泡沫敷料

肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊＋泡沫敷料

竇道（潛行）：

1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料

2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料壓瘡處理個(gè)案分享基本情況患者周XX，男，70歲，4-16日因突發(fā)意識(shí)模糊20天門(mén)診以“腦出血”收入院，入院時(shí)查體：T：36.7℃HR:78次/分R：19次/分BP：120/65mmHg。因長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，院外帶入5處壓瘡，入院后予抗炎對(duì)癥支持治療。壓瘡傷口予局部換藥處理。（以下案例分享以骶尾部不可分期壓瘡為例）部位大小cm2分期右背部9.5*5.5不可分期右腰部7*5.5Ⅱ期左足跟4.5*4可疑深部損傷右足踝2.5*2Ⅰ期骶尾部5*5不可分期輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血恢復(fù)期，左側(cè)硬膜下積液。

肺部CT：右肺感染。檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查結(jié)果正常值WBC13.72*10*9個(gè)/L↑3.5-9.5*10*9個(gè)/LRBC4.29*10*12個(gè)/L↓4.3-5.8*10*12個(gè)/LHb129g/L↓

130-175g/LALB30.5g/L

↓

40-55g/LC反應(yīng)蛋白154.9mg/L↑0-3mg/LCK807U/L↑50-310U/LCKMB10.41ng/L↑0-5ng/L肌紅蛋白589.24ug/L↑0-110ug/LNa134mmol/L

↓

135-145mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查首次傷口評(píng)估壓力性損傷傷口部位骶尾部形狀橢圓形大小5*5cm2基底75%黃色組織覆蓋25%紅色組織分期不可分期滲液中量、黃色氣味無(wú)傷口邊緣不規(guī)則周圍皮膚色素沉著疼痛評(píng)分4分2017-04-16整體評(píng)估影響傷口愈合的全身因素01腦出血病史，心梗病史，長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期吸煙飲酒史。02意識(shí)狀態(tài)：昏迷，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，不能自主翻身03入院各項(xiàng)評(píng)分量表：ADL：10分壓瘡Braden評(píng)分：9分，GCS評(píng)分：6分04營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥。05存在肺部感染的情況通過(guò)有效處理，傷口情況能得到有效控制，傷口縮小直至完全愈合。家屬能了解壓瘡相關(guān)知識(shí)及危害性，積極配合治療改善營(yíng)養(yǎng)狀況控制感染護(hù)理目標(biāo)壓瘡傷口處理原發(fā)疾病治療及營(yíng)養(yǎng)支持大小便管理生命體征觀察1、遵循濕性愈合理論。2、對(duì)壓瘡傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。3、采用新型敷料，并根據(jù)傷口情況及時(shí)調(diào)整。4、使用氣墊床，定時(shí)翻身，并注意翻身角度30°1、遵醫(yī)囑抗感染，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，止咳化痰治療。2、鼻飼，高熱、高蛋白高維生素易消化流質(zhì)飲食小便予留置導(dǎo)尿，并注意尿管護(hù)理，大便后及時(shí)清洗，保持肛周皮膚清潔干燥觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化，并注意控制輸液地滴數(shù)護(hù)理措施傷口處理及進(jìn)展（一）第一天2017-04-162017-04-162017-04-16生理鹽水清洗后使用清創(chuàng)膠清創(chuàng)泡沫敷料保護(hù)傷口處理及進(jìn)展（二）第3天2017-04-182017-04-182017-04-1820