醫(yī)院培訓(xùn)課件：《尿路上皮癌并發(fā)重癥肺炎的護(hù)理查房》

尿路上皮癌并發(fā)重癥肺炎的護(hù)理查房

尿路上皮癌及重癥肺炎的學(xué)習(xí)1護(hù)理評(píng)估2病例介紹3輔助檢查4診療經(jīng)過(guò)5護(hù)理問(wèn)題6CONTENTS目錄尿路上皮癌集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱級(jí)尿道的粘膜在胚胎發(fā)育屬于同一來(lái)源，總稱為“尿上皮”。由于腎盂、輸尿管及膀胱均為移行上皮，可同時(shí)或先后在不同部位發(fā)生腫瘤。上尿路上皮癌的病因與膀胱癌相類似。吸煙及職業(yè)性致癌劑是重要因素，上尿路移行上皮癌可沿上皮擴(kuò)展浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)及周圍結(jié)構(gòu)并沿淋巴或血行播散。國(guó)內(nèi)、外資料均表明腫瘤沿上皮擴(kuò)展多自上而下，腫瘤周圍及遠(yuǎn)側(cè)的輸尿管常存在癌前期病變，自下而上擴(kuò)展者多有膀胱輸尿管反流，血行播散常見部位為肝、肺及骨。臨床表現(xiàn)1．血尿間歇發(fā)作肉眼血尿?yàn)樽畛Ｒ姲Y狀（占40%~70%），多表現(xiàn)全程血尿，伴有條狀血塊。幾乎所有患者都能查到鏡下血尿。2．腰痛約1/3的患者訴腰部鈍痛，因上尿路梗阻、擴(kuò)張所致。血塊經(jīng)過(guò)輸尿管可引起腎絞痛。約10%~15%患者無(wú)特殊癥狀，因其他原因作影像學(xué)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤。少數(shù)患者因腹、腰部包塊、體重減輕、厭食等癥狀就醫(yī)。影像學(xué)檢查1．尿路造影：靜脈尿路造影常表現(xiàn)邊緣不規(guī)則的充盈缺損，與管壁相連。發(fā)生嚴(yán)重梗阻時(shí)顯示上尿路擴(kuò)張，造影劑密度減低或不顯影。須小心觀察對(duì)側(cè)上尿路及膀胱有無(wú)病變。顯影不良者可作逆行上尿路造影，并取沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查。2．B超檢查：腎盂造影顯示充盈缺損的病灶，可作B超檢查，以區(qū)別腫瘤或結(jié)石。3．CT檢查：CT檢查會(huì)忽略小腫瘤的診斷。較大的腫瘤顯示為軟組織密影，CT檢查在腎功能不良時(shí)也可顯示病變情況，可鑒別腎盂腫瘤和腎腫瘤，可了解腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)，對(duì)分期有幫助。比MRI檢查更有價(jià)值。治療尿路上皮癌傳統(tǒng)的治療方法是開放性腎、輸尿管全切除。隨著腔內(nèi)泌尿外科的進(jìn)展，有采用創(chuàng)傷較小的或較姑息性的手術(shù)方法，包括腹腔鏡腎、輸尿管全切除、輸尿管鏡或經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，高分化、低分期的腫瘤施行姑息性或根治性手術(shù)，療效都較好；中分化腫瘤根治切除術(shù)療效較好；低分化、高分期腫瘤用兩種方法預(yù)后都較差。重癥肺炎肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。

病因及分類1、按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。2、按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)

3、按解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。治療要點(diǎn)

1.抗感染治療2.支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：若伴有休克，則抗休克治療3.并發(fā)癥處理

重癥肺炎的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.并發(fā)膿毒性休克8.消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血

個(gè)案導(dǎo)入

床號(hào)：208姓名：趙木發(fā)性別:男年齡：61歲入院時(shí)間：2018年1月5日?，F(xiàn)病史：患者因確診尿路上皮癌半月，在湖北省人民醫(yī)院住院期間受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咳果醬樣痰，伴活動(dòng)后呼吸困難，考慮：重癥肺炎，呼吸衰竭、ARDS,現(xiàn)因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)來(lái)我科，門診以“尿路上皮癌、重癥肺炎”收入我科。既往史：高血壓病史數(shù)年，有吸煙史。入院時(shí)查體：T36.6P80R20BP120/80神清，精神欠佳，顏面浮腫，大便數(shù)天未解。ADL55分DVT12分跌倒12分壓瘡7分護(hù)理評(píng)估LOREM2分疼痛輔助檢查——（實(shí)驗(yàn)室檢查）血常規(guī)（1-6）

紅細(xì)胞2.32↓血紅蛋白74↓肝腎電解質(zhì)(11.24)總膽紅素蛋白57.4↑直接膽紅素9.3↑白蛋白27↓γ-谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶68↑唾液酸860.1↑前白蛋白137↓鉀3.4↓鈣1.81↓磷.038↓癌胚抗原(11.24)前列腺特異性抗原9.672↑游離前列腺特異性抗原2.014↑腦自然肽N端前體蛋白2567.60↑D二聚體8390.00↑提示腫瘤負(fù)荷增高，中度貧血，肝功能及凝血功能異常，水電解質(zhì)紊亂及心衰。輔助檢查——（影像學(xué)檢查）胸部CT心臟彩超肝膽脾彩超診療經(jīng)過(guò)1月5日（入院第一天），患者神清，精神差，咳嗽，喘氣明顯，由平車推入病房，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理告病危，行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，完善相關(guān)檢查，給予護(hù)胃、補(bǔ)充維生素、抗病毒、抗炎，通便對(duì)癥治療。1月6日（入院第二天），患者咳嗽、喘氣明顯，加用抗生素Q12h，溴己新bid靜脈推注，訴腹脹不適，大便仍未解，遵醫(yī)囑給予清潔灌腸一次。訴胸部脹痛不適，NRS評(píng)分為3分，給予羥考酮20mgQ12h口服。14：57血氧飽和度為85%，遵醫(yī)囑改面罩給氧，癥狀未緩解，后改鼻導(dǎo)管5l/min,血氧飽和度上升至92%。20：43患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求停止心電監(jiān)護(hù)，交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)簽字后停止心電監(jiān)護(hù)。1月7日（入院第三天），患者仍活動(dòng)后喘氣明顯，精神極差，協(xié)請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后加大抗感染劑量，改抗生素Q8h執(zhí)行。大便已解，腹脹稍好轉(zhuǎn)，顏面浮腫，陰囊重度水腫，協(xié)助患者使用氣墊床，陰囊處予米袋托起，抬高床頭，繼續(xù)給予抗炎、抗病毒、護(hù)胃止痛對(duì)癥處理。1月8日（入院第四天），患者喘氣咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹，遵醫(yī)囑清潔灌腸一次，陰囊仍水腫，給予速尿?qū)ΠY處理，其余治療同前。1月9日（入院第五天），患者喘氣咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，陰囊水腫，給予人血蛋白，速尿加強(qiáng)利尿，繼續(xù)同前治療。1月10日（入院第六天），患者訴雙下肢乏力，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療，陰囊水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)同前治療，擬明日復(fù)查肺部CT，心臟彩超，肝膽脾彩超。1月11日（入院第七天），患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，陰囊水腫好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理，其他治療不變。1月12日-15日（入院第八天-十一天）患者精神良好，未訴其他不適，能適當(dāng)下床活動(dòng)，大便通暢，疼痛控制較好，擬明日辦理出院。

護(hù)理問(wèn)題

（現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（一）——清理呼吸道低效（1月5日）與肺部感染，肺通氣功能降低，咳嗽乏力，痰不易咳出有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：減輕患者咳嗽咳痰癥狀，防止窒息。護(hù)理措施：1.給予氧氣吸入3L/min，行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況。2.監(jiān)測(cè)患者體溫，遵醫(yī)囑給予抗生素Q8H執(zhí)行，止咳化痰藥物溴己新bid

靜推，并觀察藥物療效，囑適當(dāng)飲水。3.觀察患者咳嗽咳痰情況，告知患者有效咳嗽方法，觀察痰液的性質(zhì)顏色。4.臥床休息，適當(dāng)抬高床頭，咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)將頭偏向一側(cè)防止窒息，必要時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理目標(biāo)：患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（二）——?dú)怏w交換受損（1月6日）與患者肺部感染，導(dǎo)致呼吸面積減少痰液增多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):減輕患者缺氧情況，預(yù)防低氧血癥。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，指導(dǎo)患者抬高床頭，端坐呼吸，改氧流量5l/min，必要時(shí)給予面罩吸氧。2.保持大便通暢，避免腹脹加重呼吸困難，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，減少探視。3.密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察患者神志，面色，特別是血氧飽和度的情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度維持在90-95之間。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（三）——便秘（1月6日）與生病之后臥床休息活動(dòng)減少，服用止痛藥物有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢，減輕腹脹。護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予清潔灌腸，動(dòng)作輕柔，觀察灌腸后大便情況，保持肛周清潔。2.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用乳果糖，告知開塞露的使用注意事項(xiàng)。3.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，宜進(jìn)食清淡低鹽易消化的食物，如稀飯、芹菜、香蕉等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者灌腸后大便已解，腹脹減輕。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（四）——疼痛（入院期間一直存在）與腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕疼痛，提高患者舒適度。護(hù)理措施：1.正確評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。2.觀察疼痛的性質(zhì)部位，積極主動(dòng)詢問(wèn)患者感受分散患者注意力。3.保持病室清潔安靜，減少噪音，為患者營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛控制在2-3分之間，未出現(xiàn)爆發(fā)痛護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（五）——生活自理能力缺陷（1月6日）與患者貧血，活動(dòng)后喘氣，雙下肢乏力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：滿足日常生活需要，預(yù)防跌倒與墜床。護(hù)理措施：1.觀察患者有無(wú)頭暈情況，指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)陪護(hù)，床上大小便，坐起身時(shí)應(yīng)緩慢。2.建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，床頭懸掛跌倒標(biāo)識(shí)，并向家屬宣教床欄的使用方法。做好健康宣教，預(yù)防跌倒與墜床。3.積極給予生活上的護(hù)理，保持患者舒適，生活用品放在觸手可及的地方。4.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒墜床

護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（六）——體液潴留（1月7日）與腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致心功能受損，電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕水腫，維持電解質(zhì)平衡。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑使用利尿劑，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，觀察小便及顏面部和陰囊水腫情況。2.保護(hù)水腫皮膚，協(xié)助患者陰囊處予米袋托起，以利于血液回流減輕水腫，保持會(huì)陰部清潔，易穿寬松透氣的衣褲。3.控制輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者顏面部水腫及陰囊水腫情況好轉(zhuǎn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（七）——有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者病情危重，不能改變體位，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整性，預(yù)防壓瘡。護(hù)理措施：1.建立壓瘡評(píng)估表，翻身卡，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示標(biāo)示，協(xié)助患者使用氣墊床。2.指導(dǎo)家屬在患者病情穩(wěn)定的情況下，協(xié)助患者按摩受壓部位，減輕壓力。3.保持床單位清潔干燥，無(wú)碎屑，清理各種導(dǎo)管線路，防止壓痕。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，易食高維生素、高蛋白的軟食，如牛奶、雞蛋羹，魚湯等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（七）——焦慮（入院期間一直存在）與疾病發(fā)展，家庭經(jīng)濟(jì)原因有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮心理，提高患者依從性。護(hù)理措施：1.耐心傾聽患者的主訴與需求，盡可能滿足患者的要求。2.為患者做任何操作時(shí)，主動(dòng)與患者溝通，講解操作目的及注意事項(xiàng)以取得患者配合。3.多關(guān)心鼓勵(lì)患者，給予日常生活上的幫助，建立良好的護(hù)患關(guān)系。4.聯(lián)系患者家屬，讓患者家屬盡可能來(lái)陪伴患者，讓其感受家庭溫暖，調(diào)節(jié)心情。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能積極配合治療，依從性有所提高。

護(hù)理問(wèn)題

（潛在護(hù)理問(wèn)題）潛在護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（一）——深靜脈血栓與患者血液高凝狀態(tài)，活動(dòng)量減少有關(guān)。護(hù)理措施1.行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按摩，適當(dāng)抬高。2.發(fā)現(xiàn)肢體紅腫、熱、痛及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理。潛在護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題（二）——有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)與患者后期腫瘤進(jìn)展，免疫力低下有關(guān)。護(hù)理措施1觀察患者生命體征變化，特別是體溫變化。2觀察患者咳嗽咳痰情況，觀察有咳血或咯血情況。3觀察患者皮膚及粘膜有無(wú)出血點(diǎn)情況。健康指導(dǎo)1、積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過(guò)度勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服，感冒流行時(shí)少去公共場(chǎng)所。2