腦出血護理個案分析

腦出血病人(Ren)的護理第一頁，共四十一頁?；?Ji)本概念腦出血，又稱腦溢血，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的(De)一種，為目前中老年人致死性疾病之—。第二頁，共四十一頁。病因與(Yu)發(fā)病機制病因：高血壓伴顱(Lu)內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病第三頁，共四十一頁。病因(Yin)與發(fā)病機制腦出血發(fā)病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數患者發(fā)病當時血壓明(Ming)顯升高，導致血管破裂，引起腦出血。

第四頁，共四十一頁。臨(Lin)床表現臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者(Zhe)；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。第五頁，共四十一頁。臨(Lin)床表現基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

輕型:

殼核(He)出血量

<30ml或丘腦數毫升出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致第六頁，共四十一頁。臨(Lin)床表現基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

重型：殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性(Xing)潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

第七頁，共四十一頁。臨(Lin)床表現腦橋出血：腦干出血最常見部位(Wei)。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

第八頁，共四十一頁。臨床(Chuang)表現小腦出血：

輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和(He)平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者：發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第九頁，共四十一頁。臨床(Chuang)表現腦室出血

輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者:立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱(Tan)瘓而迅速死亡。第十頁，共四十一頁。臨床(Chuang)表現腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠(Zhu)網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第十一頁，共四十一頁。輔助(Zhu)檢查病后立即出(Chu)現高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項目）腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。第十二頁，共四十一頁。診(Zhen)斷要點50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現高密(Mi)度影像第十三頁，共四十一頁。治(Zhi)療要點治療原則防止再出血；控(Kong)制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。第十四頁，共四十一頁。治療要(Yao)點控制血壓:

隨顱內壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時行(Xing)降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。第十五頁，共四十一頁。治(Zhi)療要點控制腦水腫：

20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致(Zhi)腎衰作用和激素的的致(Zhi)應激性潰瘍作用。第十六頁，共四十一頁。治療要(Yao)點應用止血和凝血藥物：

對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。

6－氨基己酸、安絡血等。

H2－RA、冰鹽水內(Nei)加去甲腎上腺素等。手術治療：

開顱血腫清除術；腦室引流術等。

第十七頁，共四十一頁。護理評(Ping)估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查(Cha)

頭顱CT或MRI。第十八頁，共四十一頁。護理(Li)診斷：急性意識障礙

相關因素：與腦(Nao)出血，腦(Nao)水腫所致大腦(Nao)功能受損有關

護理措施：1、急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭10-15度，以減輕腦水腫；瞻望、躁動病人加保護性床欄，必要時給予約束帶適當約束；嚴格限制探視，避免各種刺激，各種護理操作應集中進行。2、嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄。

第十九頁，共四十一頁。顱內壓(Ya)過高

相(Xiang)關因素：與腦出血、腦水腫有關護理措施：1、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓、止血藥物，以控制腦水腫、控制腦出血，降低顱內壓。給予持續(xù)低流量吸氧。2、頭部制動，給予頭枕冰袋以降低腦細胞對缺氧的敏感性。發(fā)病后頭24-48小時在變換體位時應經量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血3、嚴密觀察神志瞳孔變化，嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現4、保持大便通暢，避免用力排便第二十頁，共四十一頁。潛在并發(fā)癥：上消化道出(Chu)血相關因素:腦出血導致下丘腦功能紊亂，繼(Ji)而引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二粘膜出血性糜爛。護理措施：1、遵醫(yī)囑給予抑酸、保護胃黏膜等藥物，并注意觀察用藥后的反應。2、嚴密觀察患者是否有上腹部飽脹不適，大便的顏色及形狀。3、發(fā)病48小時內不能進食者給予給予鼻飼流質。第二十一頁，共四十一頁。營養(yǎng)失調（低于(Yu)機體需要量）相關因素：與機體的消耗、高代謝，進食量(Liang)不足有關護理措施：1、熱卡的計算及正常所需量，給予高蛋白、高維生素易消化的飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)治療。脂肪乳250ml，復方氨基酸250ml靜脈滴注。第二十二頁，共四十一頁。水(Shui)、電解質紊亂相關因素：與液體攝入不足，使用脫(Tuo)水劑有關。護理措施：1、記錄出入量，了解機體水平衡狀態(tài)。2、遵醫(yī)囑及時補充電解質，監(jiān)測血電解質水平。3、合理膳食，注意電解質的攝入量。第二十三頁，共四十一頁。有(You)誤吸的危險相關因素：與吞(Tun)咽功能障礙有關護理措施：1、選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免稀薄液體和使用吸水管引起誤吸2、鼓勵病人用舌的運動將食物后送以利吞咽，進食后應保持坐立位30-60分鐘，防止食物反流第二十四頁，共四十一頁。3、床旁備吸引裝置，如果病人嗆咳、誤吸，應立即讓病人取(Qu)側臥位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢第二十五頁，共四十一頁。肺部感(Gan)染相關因素：與長期臥床、吞咽功能障礙導(Dao)致吸入性肺炎有關護理措施：1、腦出血控制后協(xié)助病人翻身叩背2h一次，協(xié)助排痰，預防墜積性肺炎。2、遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g,每日2次，靜脈滴注。3、監(jiān)測體溫的變化。4、觀察病人咳痰的顏色，遵醫(yī)囑給予霧化吸入促進排痰。第二十六頁，共四十一頁。皮膚完整性受損的危(Wei)險相關因素:與長期臥床，機體高(Gao)代謝、高(Gao)消耗有關護理措施：1、保持床單位清潔、平整、干燥，按摩受壓部位骨隆突處每2h一次2、保持充足的營養(yǎng)攝入第二十七頁，共四十一頁。便(Bian)秘相關因素：與長期臥床、進食粗纖維食物過少（吞(Tun)咽功能障礙）有關護理措施：1、腹部按摩每月兩次，以養(yǎng)成規(guī)律排便習慣2、按醫(yī)囑給予開塞露100ml灌腸，糞便硬結時要扣出大便，絕對避免用力排便，引發(fā)再次腦出血。3、逐步增加粗纖維食物的攝入量第二十八頁，共四十一頁。廢用綜合征的危(Wei)險相關(Guan)因素：與腦出血引起偏癱所致長期臥床有關(Guan)護理措施：1、偏癱肢體置于功能位，被動活動偏癱肢體每4h一次，向心性按摩30分鐘每次，肢體以促進深靜脈回流，預防肌肉萎縮2、避免棉被、異物對肢體造成的壓力，必要時給予支撐第二十九頁，共四十一頁。泌(Mi)尿系感染的可能相關因素:與尿失禁(Jin)、長期臥床有關護理措施：1、保持會陰部清潔干燥，二便后及時清洗2、觀察尿液顏色及量第三十頁，共四十一頁。焦慮(Lv)、恐懼相關(Guan)因素：擔心疾病的預后護理措施：1、講解同種疾病的治療效果，消除其恐懼心理2、多與患者及其家屬交流溝通，取得病人的信任，幫助其戰(zhàn)勝疾病的信心3、盡量滿足病人的各項護理要求，協(xié)助生活護理第三十一頁，共四十一頁。健康教育1.患(Huan)者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病2周內，應盡量減少探望，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。

2.絕對臥床休息2周，頭部可輕輕向左右轉動，應避免過度搬動或抬高頭部，四肢可在床上進行小幅度翻動，每2小時一次，不必過分緊張。大小便須在床上進行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外發(fā)生。

第三十二頁，共四十一頁。

4.病程中還會出現不同程度的頭疼，例如頭部脹痛、針刺樣痛、劇烈疼痛等，這是最常見的癥狀。我們會予以合理的治療。隨著病情的好轉，頭疼會逐漸消失，因此您不必過度緊張，要學會分散注意力。如在治療過程中，仍覺得痛得很厲害，不能耐受，請及時通知醫(yī)生，以便醫(yī)生能采取更有效的治療方法。5.老年病人，心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強翻身、拍背，使痰液松動咳出，減輕肺部感染。無力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。

6.長期臥床，皮膚受壓超過2小時，易發(fā)生褥瘡(Chuang)，應加強翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放置功能位，防畸形。

第三十三頁，共四十一頁。健康(Kang)指導1、疾病知識和康復指導：應指導病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復治療知識和自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。偏癱康復和語言康復都需要較長時間，致殘(Can)率較高。第三十四頁，共四十一頁。而且容易復發(fā)。應鼓勵病人樹立信心，克服急于求成心理，循序漸進，堅持鍛煉。康復過程中應經常和康復治療師聯系，以便及時調(Diao)整訓練方案。家屬應關心體貼病人，給與精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我照顧的能力。第三十五頁，共四十一頁。2、合理飲食指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良生活習慣，多吃新鮮蔬(Shu)菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。3、日常生活指導①改變不良生活方式，適當運動（如慢跑、散步等。每天30分鐘以上），合理休息和娛樂，多參加朋友的聚會和一些有益的社會活動，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務等。②病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作以緩慢，轉頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平日外出時有人陪伴，防止跌倒。③氣候變化時注意保暖，防止感冒。第三十六頁，共四十一頁。4、預防復發(fā)遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物；定期門診檢查，動態(tài)了解血壓、血糖、血脂變化和心臟功能情況;預防并發(fā)癥(Zheng)和腦卒中復發(fā)，當病人出現頭暈頭痛、一側肢體麻木無力、講話吐字不清或進食嗆咳、發(fā)熱、外傷時，家