肝硬化腹水臨床路徑課件

肝硬化腹水臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水肝硬化腹水臨床路徑診斷依據(jù)1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。肝硬化腹水臨床路徑治療方案的選擇。1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。肝硬化腹水臨床路徑住院第1天完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教肝硬化腹水臨床路徑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級(jí)護(hù)理,低鹽飲食,記24小時(shí)液體出入量,測(cè)體重＋腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側(cè)位片必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查，24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）肝硬化腹水臨床路徑主要護(hù)理工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和腹圍肝硬化腹水臨床路徑住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄肝硬化腹水臨床路徑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）白蛋白靜滴（必要時(shí)）其他檢查（酌情）肝硬化腹水臨床路徑主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班肝硬化腹水臨床路徑住院第3-5天上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無(wú)浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥物劑量）根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）肝硬化腹水臨床路徑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定、腎功、電解質(zhì)測(cè)定肝硬化腹水臨床路徑主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班肝硬化腹水臨床路徑住院第6-9天上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2．轉(zhuǎn)診行TIPS治療3．轉(zhuǎn)外科治療肝硬化腹水臨床路徑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)肝硬化腹水臨床路徑主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班肝硬化腹水臨床路徑住院第10-14天上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫通知出院向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案肝硬化腹水臨床路徑出院醫(yī)囑