依從性三部曲2-妥方案-持久治療-更多獲益

妥方案，被證實——

持久治療，更多獲益僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用心血管事件的發(fā)生機制：

“LDL-C→動脈粥樣硬化→事件”鏈悲劇發(fā)生LDL-C進入內(nèi)皮啟動動脈粥樣硬化進程斑塊形成、破裂心肌梗死缺血性卒中猝死……僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用2013ACC/AHA指南以患者為中心，

定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）周圍動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）TopolEJ.NEnglJMed.2004:350:1562-1564在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。EricJ.Topol僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用指南強調(diào):長期應(yīng)用他汀,才能獲得益處降脂藥物治療必須長期堅持，才能獲得臨床益處中華心血管病雜志2007；35(5):390-409僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用LDL-C是冠心病的首要危險因素是動脈粥樣硬化的病因堅持他汀治療至關(guān)重要停藥3個月LDL-C及CRP恢復(fù)到治療前水平斑塊的發(fā)生、發(fā)展

不穩(wěn)定

破裂、引發(fā)事件重新開始堅持他汀長期治療，至關(guān)重要冠心病患者持續(xù)他汀治療：

因急性心梗住院的風(fēng)險大幅度降低EuropeanHeartJournal(2007)28,154–159冠心病患者：堅持他汀治療2年vs.中斷他汀治療，因急性心梗住院的風(fēng)險

30%數(shù)據(jù)來自荷蘭醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(PHARMO)中的12,762名冠心病患者僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用長期是多長？2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》

他汀治療應(yīng)長期堅持，直至終生WorldHealthOrganization.PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.Geneva,2007.所有確診的CHD患者推薦他汀治療，治療應(yīng)長期堅持，直至終生。尤其基線高風(fēng)險患者更能獲益（Ia，A)ASCVD患者長期他汀管理的臨床思考：ASCVD患者要長期選擇何種他汀治療？同是他汀，均能降脂

對于預(yù)后的價值是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF立普妥（阿托伐他?。┓ニ∥髁⒎ニCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯環(huán)二羥基庚酸芳香基團再好的假設(shè)也要證實！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！

——馬克●吐溫僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用不同他汀降LDL-C幅度不同164項他汀研究薈萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀－21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%FDA批準(zhǔn)瑞舒伐他汀的最高劑量為40mg/dL；從降脂療效考慮，瑞舒伐他汀并未超越以前的他汀；LawMR,etal.BMJ.2003;326:1-7僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用2013ACC/AHA《降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)膽固醇治療指南》對ASCVD一級和二級預(yù)防人群的他汀管理進行了“前所未有”的推薦，取消LDL-C目標(biāo)值，確定他汀治療確切獲益四類人群并推薦的他汀治療強度他汀獲益人群他汀治療強度LDL-C降低幅度已存在ASCVD者（無禁忌癥或年齡<75歲）高強度他汀治療LDL-C降低≥50%LDL–C≥190mg/dL者（無禁忌癥）高強度他汀治療LDL-C降低≥50%糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL者（如無禁忌癥）中強度他汀治療LDL-C降低30~50%無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者（無禁忌癥）高強度他汀治療LDL-C降低≥50%僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用指南所引用的阿托伐他汀研究

顯著降低ASCVD患者的心腦血管事件ACS穩(wěn)定性冠心病腦卒中PROVEITTNTALLIANCEGREACESPARCL阿托伐他汀80mgvs普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs常規(guī)治療阿托伐他汀平均24mgvs常規(guī)治療

阿托伐他汀80mgvs安慰劑16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P<0.001主要CV事件25%P=0.02卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI卒中主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003非致死性MI主要冠脈事件59%P=0.000143%P=0.0021他汀ACSCHD卒中伴高膽固醇血癥糖尿病伴高膽固醇血癥高血壓伴高膽固醇血癥立普妥?MIRACL（+）1PROVEIT（+）2GREACE（+）3ALLINCE（+）4TNT（+）5IDEAL（+）6SPARCL（+）7CARDS（+）8ASCOT（+）9瑞舒伐他汀無無無無無辛伐他汀AtoZ（-）104S（+）11HPS（+）12無無無普伐他汀PACT（-）13LIPID（+）14

CARE（+）15無無ALLHAT-LLT（-）16氟伐他汀FLORIDA（-）17LIPS（+）18無無無1，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；2，CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1-7.3，AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228.4，KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779；5，LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.6，PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.7，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；8，ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96；9，SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58.；10，LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316.11，ScandinavianSimvasttainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389；12，HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7–22.13，ThompsonPL,etal.AmHeartJ2004;148:e2.14，LIPIDstudygroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357.15，SacksFM,etal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.16，ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2998-3007.17，LiemAH,etal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1931–1937.18，JAMA.2002;287:3215-3222降低ASCVD事件的他汀循證，

阿托伐他汀被廣泛證實獲益瑞舒伐他汀對與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(瑞舒伐他汀說明書）英國THIN換藥研究：

從立普妥?換為辛伐他汀對預(yù)后有差別嗎？英國健康促進網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，回顧性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)立普妥≥6月辛伐他汀(N=2511)立普妥(N=9009)主要終點：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間換藥組或?qū)φ战M根據(jù)下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科醫(yī)生治療中心。平均隨訪1.2年BrJCardiol2007;14:280-5.入選患者(N=11520)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用從立普妥?換為辛伐他汀，

死亡和主要心血管事件風(fēng)險顯著增加30%死亡或心血管事件*(%)入組后年數(shù)立普妥組換藥組(調(diào)整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)BrJCardiol2007;14:280-5.30%*CV事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對年齡、性別、累積他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進行校正后的數(shù)據(jù)“大量醫(yī)療花費實際上未能最好地幫助患者，還有可能將他們置于更大的危險之中?！?/p>

——GerardAnderson(約翰霍普金斯大學(xué)教授)

(p=0.03)卒中風(fēng)險顯著升高114%p=0.009)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用他汀降脂外的作用不可忽視

金屬基質(zhì)蛋白酶

內(nèi)皮祖細胞數(shù)目

血管平滑肌細胞增殖

血凝

血小板活化

膠原的作用

AT1

受體

內(nèi)皮素

巨噬細胞

炎癥

免疫調(diào)節(jié)

內(nèi)皮功能

活性氧

NO生物活性降LDL-C＋抗炎抗氧化……僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用他汀抗炎作用存在差異CRP下降%AtoZ研究MIRACL研究17%34%辛伐他汀*隨機分組后120天的測量結(jié)果。?隨機分組后90天的測量結(jié)果。?研究結(jié)束時的測量結(jié)果—AtoZ研究的完成時間為24個月。AdaptedfromNissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367.阿托伐他汀僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用

他汀抗氧化作用存在差異*P<0.01vs對照組(ANOVADunnett多元事后比較檢驗);數(shù)值=平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(n=3)[Cu2+]=10μM;藥物濃度=10μM**阿托伐他汀

阿托伐他汀普伐他汀普羅布考-1001020304050母體辛伐他汀代謝產(chǎn)物

對oxLDL的抑制作用（%）瑞舒伐他汀Masonetal.JACC49(9):336A;1997.僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用多項研究顯示：ACS/PCI術(shù)后

長期強化阿托伐他汀治療顯著降低CV事件研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)立普妥?80mg/dvs安慰劑立普妥?80mg/dvs普伐他汀40mg/d立普妥80mg/dvs立普妥10mg/d治療時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317立普妥?長期治療，更多降低事件僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用FDA不同他汀不良事件報數(shù)數(shù)據(jù)分析：

阿托伐他汀最低Alsheikh-AliAA,etal.Circulation.2005;111:3051-3057.主要終點不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報告的主要終點不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P<0.001使用指定時間（2003年10月1日—2004年9月30日）和各他汀上市1年內(nèi)的FDA不良事件報告數(shù)據(jù)，對四種他汀安全性進行分析阿托伐他汀10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選63項立普妥隨機對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴重不良事件由于不良事件/嚴重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細