神經(jīng)外科急診麻醉病例分析

神經(jīng)外科急診麻醉病例分析開放靜脈輸液通路后靜注丙泊酚120mg,芬太尼0、2mg,維庫溴銨8mg,輔助-控制通氣,3min后行氣管插管并固定于適宜深度,機械通氣,吸入異氟烷2%維持麻醉。BP:141/90mmHg,HR:83次/分,PETCO2:30mmHg2病例分享25min后手術開始,BP160/110mmHg,HR:75次/分,靜注芬太尼0、1mg,異氟烷吸入濃度調(diào)至2、5%,血壓維持在110/70mmHg,HR100次/分。手術開始25min,血壓突然下降,65/40mmHg,HR130次/分,靜注麻黃素10mg無效,加快補充膠體速度,1min后再次靜注麻黃素20mg,仍然無效,緊急申請輸血,多巴胺靜脈持續(xù)輸注速度達約20μg/kg/min,效果不佳,袖帶測不到血壓。10min后出現(xiàn)心搏驟停,開始CPCR。3病例分享疑問？“平穩(wěn)”得狀況為什么突然急轉(zhuǎn)直下,而且愈演愈烈？這到底就是什么原因?qū)е碌茫烤褪欠裼修k法避免這樣得結果？4腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓腦血流(CBF)指單位時間內(nèi)單位質(zhì)量腦組織得血液灌注量。高血流灌注腦血管自動調(diào)節(jié)機制CBF與以下因素有關:①腦灌注壓(CPP)和腦血管阻力CPP=MAP-ICP②顱內(nèi)壓(ICP)＞30~40mmHgCBF③化學調(diào)節(jié)缺氧、PaCO2CBF腦血流高代謝腦就是機體代謝率最高得器官,其耗氧量占全身得20%。氧和能量儲備不足腦代謝顱內(nèi)壓(ICP)影響因素:⑴PaCO2:25~100mmHg

PaCO2ICP⑵PaO2:＜50mmHgICP⑶MAP:50~100mmHg⑷其她:T、CVP、機械通氣顱內(nèi)高壓正常平臥:ICP=5~15mmHg顱高壓:ICP＞15mmHg三聯(lián)癥:頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫分級:輕度ICP15~20mmHg

中度ICP20~40mmHg

重度ICP＞40mmHg11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流顱內(nèi)高壓得常見原因㈠顱內(nèi)因素⑴顱內(nèi)占位性病變:出血、血腫、腫瘤、膿腫⑵腦組織體積增加:創(chuàng)傷、炎癥、中毒、腦缺血缺氧腦水腫、血流量⑶腦脊液循環(huán)障礙:腦脊液分泌循環(huán)通路阻塞腦脊液ICP蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙㈡顱外因素⑴顱腔狹小:先天性狹顱癥、顱底陷入癥⑵動脈或靜脈血壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等。⑶胸腹內(nèi)壓長時間升高:長期正壓通氣、腹腔巨大腫瘤⑷醫(yī)源性體位不當(頭低)、缺氧、CO2蓄積使ICP升高;藥物顱內(nèi)高壓得常見原因顱內(nèi)高壓得處理基本原則:①慢性顱高壓:對因治療②嚴重顱高壓:采取緊急措施,維持循環(huán)穩(wěn)定和呼吸通暢。③掌握降顱壓時機:急性顱腦外傷未手術者,盲目降顱壓可使顱內(nèi)血腫迅速擴大或再出血,

加劇ICP升高,甚至死亡。㈠藥物降顱壓1、滲透性脫水劑提高血漿滲透壓,多余水分進入血管,經(jīng)腎排出。20%甘露醇,0、5g/kg,必要時6~8h重復2、袢利尿劑抑制髓袢對原尿得回吸收,腎小管尿液增加。呋噻米,20mg,必要時可重復。易引起電介質(zhì)紊亂。顱內(nèi)高壓得處理3、腎上腺皮質(zhì)激素加強血腦屏障功能,降低毛細血管通透性,減少腦脊液產(chǎn)生。首選;地塞米松10~30mg

或氫化可得松100~300mg預防作用強,早期或術前應用效果好藥物降顱壓4、高張液體7、5%氯化鈉和6%得羥乙基淀粉混合液特點:晶體、膠體滲透壓均高5、白蛋白藥物降顱壓㈡生理性降顱壓措施1、過度通氣PaCO2腦血流注意:維持PaCO225~30mmHg≮25mmHg

每次時間＜1h或間斷過度通氣顱內(nèi)高壓得處理2、低溫療法

腦代謝率腦氧耗低溫腦血流量腦容積ICP腦細胞通透性腦水腫頭部為重點降溫,溫度32~350C降溫前予冬眠藥抑制御寒反應生理性降顱壓措施顱內(nèi)高壓得處理3、腦室外引流嚴重急性腦外傷,72小時內(nèi)進行引流管高度≮180~200mm4、體位

頭高足低位顱內(nèi)高壓得處理麻醉藥對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓得影響㈠靜脈麻醉藥1、巴比妥類降低腦代謝增加腦血管阻力CBF保護缺血缺氧得腦組織2、依托咪酯腦血流早期腦代謝ICP3、丙泊酚降低腦血流、腦氧耗降低或不改變ICP,降低MAP或CPP抑制興奮性氨基酸釋放,保護腦缺血再灌注損傷靶控輸注就是神經(jīng)外科較理想得麻醉維持藥4、氯胺酮唯一增加腦血流和腦代謝得靜脈麻醉藥腦血管對PaCO2反應性增加擴張腦血管,增加ICP不適合ICP升高或順應性降低得神經(jīng)外科病人㈡吸入麻醉藥均擴張腦血管,CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亞氮＞異氟烷、七氟烷抑制腦血管自動調(diào)節(jié),干擾對CO2得反應氟類降低腦代謝,N2O增強腦代謝㈢麻醉性鎮(zhèn)痛藥影響不大㈣肌肉松弛藥影響輕微顱腦手術麻醉得注意事項㈠調(diào)控顱內(nèi)壓任務:降低顱內(nèi)壓措施:麻醉誘導平穩(wěn)確保呼吸通暢避免缺氧和CO2蓄積已有顱高壓者:脫水、利尿、控制液體入量、調(diào)節(jié)體位。㈡選擇合適得呼吸方式一般采用機械控制呼吸,適當過度通氣時機得掌握需保留自主呼吸者應及時扶助呼吸顱腦手術麻醉得注意事項㈢控制性低血壓和低溫技術得應用控制性低血壓可減少手術出血,提供清晰術野,應用廣泛。顱腦手術麻醉得注意事項㈣特殊體位防止氣管導管脫出坐位可能形成氣栓:適當提高液體量和