兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀

兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀咳嗽得分類按病程分類成人:急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3~8周慢性咳嗽>8周兒童慢性咳嗽>4周按病因分:感染性咳嗽與非感染性咳嗽按有痰無痰分:有痰咳嗽(濕咳)無痰咳嗽(干咳)

年齡特征

不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因

年齡病因呼吸道感染與感染后咳嗽,先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流,肺結(jié)核,其她先天性心胸異常等

呼吸道感染與感染后咳嗽,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,氣道異物,胃食管反流,肺結(jié)核等

同幼兒病因,此外尚有支氣管擴(kuò)張等

上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,心因性咳嗽,氣道異物,支氣管擴(kuò)張等嬰兒期(<1周歲)幼兒期(1~周歲)學(xué)齡前期(3~周歲)學(xué)齡期(6周歲至青春期)

特異性咳嗽(specificcough)

指咳嗽伴有能提示特異性病因得其她癥狀或體征,即咳嗽時(shí)這些診斷明確得疾病得癥狀之一。

伴呼氣性呼吸困難,聽診有呼氣相延長或哮鳴音?！貎?nèi)氣道病變?nèi)霘夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等

伴呼吸急促、缺氧或紫紺——嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等

伴有膿痰——肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等

伴有咯血——嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等

非特異性咳嗽(non-specificcough)

指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn),胸X線片未見異常得慢性咳嗽。原因有年齡特點(diǎn),需要仔細(xì)得系統(tǒng)評(píng)估,詳盡得病史詢問與體格檢查。需要作胸X線片檢查,年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。1、呼吸道感染與感染后咳嗽

(respiratoryinfectionandpostinfectiouscough)百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別就是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起得呼吸道感染就是兒童慢性咳嗽得常見病因。多見于<5歲得學(xué)齡前兒童

感染性咳嗽:

急性呼吸道感染,咳嗽癥狀持續(xù)超過4周機(jī)制:感染引致氣道上皮得完整性收到破壞與(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞得鱗狀化生與(或)持續(xù)得氣道炎癥伴有暫時(shí)得氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽得臨床特征與診斷線索:近期有明確得呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X線片檢查無異常肺通氣功能正?？人酝ǔ＞哂凶韵扌猿庖鹇钥人缘闷渌蛉缈人詴r(shí)間>8周,應(yīng)考慮其她診斷2、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴漏(流)綜合征

upperairwaycoughsyndrome,UACS/postnasaldrainagesyndrome,PNDS各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起。PNDS:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后與咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器;2006年ACCP建議采用UACS代替PNDSACCP:美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)UACS得臨床特點(diǎn)與診斷線索:慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感,反復(fù)清咽,有咽后壁黏液附著感,少數(shù)患兒有頭痛、頭暈、低熱等。檢查鼻竇區(qū)可有壓痛,鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出,咽后壁濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣,有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著。針對性治療如抗組胺藥物與白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。鼻竇炎所致者,鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。3、咳嗽變異性哮喘

(coughvariantasthma,CVA)

就是引起兒童尤其就是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽得常見原因之一。CVA得臨床特征與診斷線索:持續(xù)咳嗽>4周,常在夜間與(或)清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無感染征象或經(jīng)過長時(shí)間抗生素治療無效。支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性。有過敏性疾病史包括藥物過敏史,以及過敏性疾病陽性家族史。除外其她疾病引起得慢性咳嗽。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜4、胃食管反流性咳嗽

gastroesophagealrefluxcough,GERC胃食管反流(GER)在嬰幼兒期就是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%~65%,1~4個(gè)月達(dá)到高峰,1歲多時(shí)自然緩解。當(dāng)引起癥狀與(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約為15%目前還沒有確切得證據(jù)表明GER就是我國兒童慢性咳嗽得常見原因。GERC得臨床特征與診斷線索:陣發(fā)性咳嗽,有時(shí)劇咳,多發(fā)于夜間。癥狀大多表現(xiàn)在飲食后,喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適,胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛。嬰兒除引起咳嗽外還可窒息、心動(dòng)過緩與背部呈弓形?？蓪?dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

eosinophilicbronchitis,EB

EB于1989年由Gibso首先報(bào)告,最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示,EB在成人慢性咳嗽病人占13、5%。EB被認(rèn)為就是成人慢性咳嗽得重要原因之一,但在兒童中得發(fā)病情況尚不明確。EB得臨床特征與診斷線索:慢性刺激性咳嗽;胸X線片正常;肺通氣功能正常,無氣道高反應(yīng)性;痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%;口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6、先天性呼吸道疾病

congenitalrespiratorydisorders主要見于嬰幼兒,尤其就是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺,先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化與(或)狹窄,支氣管肺囊腫,纖毛運(yùn)動(dòng)障礙,縱膈腫瘤等。本病常被誤診為哮喘。7、心因性咳嗽

(psychogenic

cough)

ACCP建議,兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病,并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。心因性咳嗽得臨床特征與診斷線索:(1)年長兒多見;(2)日問咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失;(3)常伴有焦慮癥狀;(4)不伴有器質(zhì)性疾病,并除外引起慢性咳嗽得其她原因。

咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用,不具有診斷作用8、其她病因:(1)異物吸入(foreign

bodyaspiration):

咳嗽就是氣道異物吸人后最常見得癥狀,異物吸入就是兒童尤其就是1-3歲兒童慢性咳嗽得重要原因。

研究發(fā)現(xiàn)有70％得氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽,其她癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。

咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳,也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位,可以無咳嗽,即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough):

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl),有些腎性高血壓得兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。

其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳,夜間或臥位時(shí)加重,停藥3～7

d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管得高反應(yīng)性,故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。

(3)耳源性咳嗽(otogenic

cough):

2％-4％得人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群,當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí),迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。

耳源性咳嗽就是兒童慢性咳嗽得一個(gè)少見原因。

一、診斷手段

1、病史與體格檢查:

盡可能尋出引起慢性咳嗽得病因包括物理、化學(xué)、生物得原因。注意咳嗽得性質(zhì),如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等。注意咳嗽得加重因素及其伴隨癥狀。體格檢查肺部及心臟,有無甲床紫紺、杵狀指。注意評(píng)估患兒得生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形。

2、輔助檢查:(1)放射學(xué)檢查:

常規(guī)胸X線片檢查。

懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)得中小病變,高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明就是舁竇炎得特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查就是不可或缺得診斷手段之一,但不宜列為常規(guī)檢查,可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果得解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重,因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小,額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚,單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。

(2)肺功能:5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查,必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEV1),進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn),以輔助哮喘(包括CVA)得診斷以及與EB得鑒別。

(3)支氣管鏡

(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等):

懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起得慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染得病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。

(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查與病原微生物分離培養(yǎng):

可以明確或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒細(xì)胞增高則就是診斷EB等過敏性炎癥得主要指標(biāo)。

(5)其她:PPD皮試、血清總IgE與特異性IgE測定,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT),24小時(shí)食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。

呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽得診斷價(jià)值尚不確定。

二、診斷程序

慢性咳嗽只就是一個(gè)癥狀,臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽得病因。

診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜,從常見病到少見病。

診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷,其原則就是在無明確病因提示時(shí),按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。治療

處理原則就是明確病因,對因治療。如病因不明,可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制;如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解,應(yīng)重新評(píng)估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。

ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽得診治過程中,患兒父母得期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視,強(qiáng)調(diào)治療后隨訪與再評(píng)估得重要性。觀察(watch)等待(wait)隨訪(review)

藥物治療

1、祛痰藥物(根據(jù)其作用方式分為3類)惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥:愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀;桉葉油、安息香酊黏液溶解劑:N-乙酰半胱氨酸黏液調(diào)節(jié)劑:溴己新、氨溴索

2、抗組胺藥物:H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷她定、西替利嗪等可用于治療UACS。

3、抗菌藥物:明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染得慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其她病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后,如需調(diào)整抗生素,應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4、平喘抗炎藥物:包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等得針對性治療。糖皮質(zhì)激素治