【源版】醫(yī)療費(fèi)用合并病種醫(yī)療費(fèi)用病種名稱直醫(yī)保-鄭州第二人民醫(yī)院

鄭州市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)

醫(yī)保科2011年3月12日

主要內(nèi)容

第一部分:醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)(報(bào)銷比例、住院流程）第二部分：省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定第三部分:醫(yī)療保險(xiǎn)的其它相關(guān)規(guī)定第四部分:離休干部門診就醫(yī)注意事項(xiàng)第五部分：省保、市保生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定

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第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)

（一)我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類

.目前我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類有：①省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)②鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含鄭州六區(qū)職工醫(yī)保和鄭州市居民醫(yī)保）③省離休干部醫(yī)保④市離休干部醫(yī)保⑤鐵路醫(yī)保、鐵路離休醫(yī)保⑥全省各市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療⑦省、市計(jì)劃生育醫(yī)保⑧鄭煤醫(yī)保⑨省內(nèi)其它地市的職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)其中除⑨以外均在我院按比例報(bào)銷，本人承擔(dān)其個(gè)人支付部分。

(二)醫(yī)?；颊呷朐毫鞒倘朐毫鞒蹋焊黝悈⒈７献≡簵l件者接診醫(yī)師對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等有效證件審核無(wú)誤后，填寫住院證。(市保、鐵保填寫入院申請(qǐng)單）到醫(yī)?？茖徟?。到住院收費(fèi)處持卡辦理住院手續(xù)、繳納住院押金。辦理手續(xù)人員對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、lC卡等有效證件嚴(yán)格審核。（離休干部不繳納押金）到病區(qū)接診護(hù)士和醫(yī)師對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等有效證件審核無(wú)誤后，醫(yī)?？ê褪謨?cè)本交護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一保管。

(三)醫(yī)?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)診的注意事項(xiàng)1、嚴(yán)禁冒名頂替現(xiàn)象：在辦理入院手續(xù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替者，工作人員應(yīng)先暫扣其醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等證件，并報(bào)院醫(yī)保辦。2、若醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)冒名頂替，根據(jù)醫(yī)院2011年醫(yī)保質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將一票取消該科室全年文明獎(jiǎng)。并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)直接責(zé)任醫(yī)護(hù)人員給予停處方權(quán)、離崗等處分。醫(yī)保中心對(duì)冒名住院現(xiàn)象，直接取消該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)等處罰。3、轉(zhuǎn)診注意：對(duì)轉(zhuǎn)入我院的患者，須告知在外院結(jié)算后方可入住我院，否則會(huì)導(dǎo)致外院住院費(fèi)全額自費(fèi)。（我院外轉(zhuǎn)病人，須結(jié)清費(fèi)用后再轉(zhuǎn)外院，否則導(dǎo)致我院費(fèi)用全額自費(fèi)。）

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(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線

1.河南省醫(yī)療保險(xiǎn)(1)起付線：第一次住院為900元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為450元，同一種疾病出院不超過(guò)15天再次入院，不收起付金。(2)報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價(jià)）：20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報(bào)銷額度：8萬(wàn)元（省保根據(jù)豫人社2010年17號(hào)文，2011年1月1日起執(zhí)行）。(5)大額保險(xiǎn)：每個(gè)自然年超過(guò)8萬(wàn)元時(shí)，進(jìn)入大額保險(xiǎn)，最高支付18萬(wàn)元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入統(tǒng)籌部分報(bào)銷90％，超大額部分自費(fèi)。公務(wù)員超大額可享受再次按比例報(bào)銷。(6)公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助(不含自費(fèi)項(xiàng)目和超限價(jià)床位費(fèi))，在職職工補(bǔ)助85％，退休人員補(bǔ)助90％,起付線報(bào)銷50%。⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在職80%，退休85%。

(四)各類人員住院報(bào)銷比例和起付線2、鄭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)(1)起付線：第一次市級(jí)醫(yī)院住院為600元，1個(gè)自然年度第二次住院為300元。

(2)在職職工報(bào)銷比例為85％，退休人員為93％。

(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。

(4)每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高報(bào)銷額度：6萬(wàn)元。

(5)大額：超出統(tǒng)籌報(bào)銷，納入商業(yè)保險(xiǎn)(即大額醫(yī)療保險(xiǎn))，住院期間費(fèi)用由個(gè)人先行支付，出院后到鄭州市醫(yī)保中心商保辦辦理報(bào)銷；報(bào)銷比例為90％，年度內(nèi)最高報(bào)銷限額為18萬(wàn)元。（6）住院納入醫(yī)保的一次性耗材：市職工醫(yī)保個(gè)人自付20%，居民醫(yī)保個(gè)人自付比例40%。

(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線3、鄭州市居民醫(yī)保（根據(jù)鄭人社2010年22號(hào)文調(diào)整居民醫(yī)保報(bào)銷比例）

(1)起付線：第一次在市級(jí)醫(yī)院住院為600元，1個(gè)自然年度再次住院仍為600元。(2)在二類醫(yī)院的報(bào)銷比例為65％。（2010年60%）(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額度：4.3萬(wàn)（原2.5萬(wàn)元）。(5)大額保險(xiǎn)和統(tǒng)籌在年度內(nèi)最高報(bào)銷限額為6萬(wàn)元（原3.5萬(wàn)元）。

(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線4、鐵路職工醫(yī)保(1)起付線：第一次住院為630元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為315元，同一種疾病出院不超過(guò)15天再次入院，不收起付金。(2)報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價(jià)）20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報(bào)銷額度：6萬(wàn)元。(5)大額保險(xiǎn)：每個(gè)自然年超過(guò)6萬(wàn)元時(shí)，進(jìn)入大額保險(xiǎn)，最高支付18萬(wàn)元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入統(tǒng)籌部分報(bào)銷90％，超大額部分自費(fèi)。鐵路家屬醫(yī)保政策(略)見(jiàn)資料5、鄭煤醫(yī)保政策同省保

第二部分省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定

(一)省直醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種類(共30種)

1、惡性腫瘤2、慢性腎功能衰竭3、器官移植后的抗排異治療4、糖尿病合并發(fā)癥5、肝硬化6、冠心病Ⅱ期以上7、高血壓Ⅱ級(jí)以上8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9、急性腦血管疾病后遺癥10、肺心病11、慢性支氣管炎12、結(jié)核病13、精神分裂癥14、再障15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡16、慢性心力衰竭17、帕金森18、強(qiáng)直性脊柱炎19、肺間質(zhì)纖維化20、甲狀腺功能亢進(jìn)21、血管性癡呆22、血友病23、腎病綜合癥24、抑郁癥（中、重度）25、炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?6、自身免疫性肝炎27、骨髓增生異常綜合癥28、視網(wǎng)膜靜脈阻塞29、高脂血癥30、前列腺增生（中、重度）(二)市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種類(共30種)1、惡性腫瘤2、慢性腎功能不全3、異體器官移植4、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病5、肝硬化6、心肌梗塞型冠心病7、高血壓?、笃?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9、急性腦血管疾病后遺癥10、慢性肺源性心臟病ll、慢性支氣管炎肺氣腫12、結(jié)核病13、精神分裂癥14、再生障礙性貧血15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡16、慢性心功能不全17、帕金森氏病18、強(qiáng)直性脊柱炎19、肺間質(zhì)纖維化20、甲狀腺功能亢進(jìn)21、血友病22、慢性丙型肝炎23、骨髓增生異常綜合癥24、視網(wǎng)膜靜脈阻塞25、高脂血癥26、前列腺增生（中、重度）27、血管性癡呆28、炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?9、腎病綜合征30、抑郁癥（中、重度）居民醫(yī)保只可申辦一個(gè)病種(三)省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病的有關(guān)規(guī)定1、慢性病的申報(bào)程序①醫(yī)師填寫申請(qǐng)表②醫(yī)保辦審核蓋章；③患者近三個(gè)月內(nèi)有關(guān)原始病歷病情證明資料，報(bào)所在單位2、慢性病患者就診程序

(1)慢性病患者第一次就醫(yī)須到醫(yī)保辦辦理慢性病建檔病歷

(2)臨床承擔(dān)慢性病的醫(yī)務(wù)人員按照省保有關(guān)規(guī)定定治療方案

3、慢性病費(fèi)用額度的管理辦法：對(duì)實(shí)行定額的病種，實(shí)行總量控制，據(jù)實(shí)支付，超支不補(bǔ)備注：市保慢性病僅限制在市級(jí)醫(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào)(四)省保門診慢性病支付限額一覽表

省直醫(yī)保門診重癥慢性病費(fèi)用表病種名稱醫(yī)療費(fèi)用合并病種醫(yī)療費(fèi)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎600糖+冠550肝硬化400糖+腦550糖尿病400糖+高520急性血管疾病后遺癥250糖+腦+冠650冠心病250糖+腦+高625慢性肺原性心臟病250糖+冠+高625結(jié)核病200糖+腦+冠+高750高血壓病200腦+冠400慢性支氣管炎150腦+高370導(dǎo)體器官移植后的抗排異治療術(shù)后1年內(nèi)7000冠+高370術(shù)后3年以上4000心衰+腦550(四)省保門診慢性病支付限額一覽表慢性腎功能不全透析5000心衰+冠550非透析1800心衰+高520惡性腫瘤的放、化療

心衰+糖+冠725再生障礙性貧血

心衰+糖+高700系統(tǒng)性紅斑狼瘡

心衰+冠+高625精神分裂癥

心衰+腦+冠650強(qiáng)直脊柱炎500心衰+腦+高625肺間質(zhì)纖維化500心衰+腦+糖725慢性心力衰竭400心衰+糖+腦+冠850帕金森病300心衰+糖+腦+高825甲狀腺功能亢進(jìn)200心衰+糖+腦+冠+高950

腎不全+糖（透析）5240

腎不全+冠（透析）5150

腎不全+糖（非透析）2040

腎不全+冠（非透析）1950

(五)市職工醫(yī)保門診慢性病申報(bào)時(shí)間及辦理手續(xù)

1、集中申報(bào)時(shí)間：每年4月、10月

2、日常申報(bào)時(shí)間：可隨時(shí)申報(bào)申報(bào)病種：惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全、慢性丙型肝炎

3、申報(bào)程序：醫(yī)?？铺顚戦T診慢性病申請(qǐng)表醫(yī)?？铺顚懗踉\意見(jiàn)醫(yī)?？铺峤幌嚓P(guān)材報(bào)市醫(yī)保中心專家鑒定(六)門診慢性病支付限額一覽表序號(hào)病種名稱省保市保居民1異體器官移植0-17000490015001-35000350014003年以上4000280010002慢性腎功能不全非透析1800//透析6500250015003伴嚴(yán)重并發(fā)癥糖尿病400150/4甲狀腺功能亢進(jìn)200100/5高血壓250100/6冠心病300140/7慢性心力衰竭400100/8急性腦血管疾病后遺癥250100/9帕金森氏病300150/10慢性支氣管炎20080/序號(hào)病種名稱省醫(yī)保市保居民11慢性肺源性心臟病250100/12肺間質(zhì)纖維化500150/13結(jié)核病200100/14肝硬化400150/15類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎600100/16強(qiáng)直性脊柱炎500150/17惡性腫瘤1200金額不限，限門診放化療金額不限，限門診放化療18再生障礙性貧血1200140/19系統(tǒng)性紅斑狼瘡未設(shè)定額140/20精神分裂癥未設(shè)定額100/(六)門診慢性病支付限額一覽表序號(hào)病種名稱省醫(yī)保市醫(yī)保居民21血管性癡呆500//22腎病綜合征1200//23抑郁癥（中、重度）600//24炎癥性腸病（慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病）350//25自身免疫性肝炎600//26血友病15001200/27骨髓增生異常綜合征1200//28視網(wǎng)膜靜脈阻塞200//29高血脂癥150//30前列腺增生（中、重度）300//31丙肝/2000/(六)門診慢性病支付限額一覽表第三部分:醫(yī)療保險(xiǎn)的其它相關(guān)規(guī)定(一)醫(yī)療保險(xiǎn)患者藥品使用哪個(gè)目錄？省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、市醫(yī)保、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、鄭煤醫(yī)保、省內(nèi)其它地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均執(zhí)行豫勞社醫(yī)療〔2010版〕《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》。差別在于乙類藥品的自付比例部分不同。

(二)省、市、區(qū)、鐵路、鄭煤離休干部用藥和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍離休干部的用藥范圍除參照《省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》運(yùn)行外，還執(zhí)行《省直離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)用藥補(bǔ)充目錄》，保證離休干部用藥需要。離休干部床位費(fèi)最高支付限額為每天80元，超出部分離休干部醫(yī)療保障基金不予支付，每天低于80元的據(jù)實(shí)結(jié)算。

(三)出院帶藥的有關(guān)規(guī)定

1、省醫(yī)保、鐵路、鄭煤醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過(guò)7天。

(2)廳級(jí)干部種類限5種，時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。

(3)不準(zhǔn)帶注射劑

(4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物。

2、省、市離休干部醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限6種，時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月

(2)抗生素(口服)不超過(guò)7天

(3)不準(zhǔn)帶注射劑

(4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物

(三)出院帶藥的有關(guān)規(guī)定3、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過(guò)7天

(2)中藥不超過(guò)7付

(3)不準(zhǔn)帶注射劑

(4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物

(四)自費(fèi)項(xiàng)目、乙類項(xiàng)目簽字制度患者使用自費(fèi)藥、乙類藥，醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，征得同意后使用，并請(qǐng)患者或者家屬在“醫(yī)?；颊咦再M(fèi)（含乙類）項(xiàng)目告知簽字單”上簽字，其中包括超限價(jià)較高的床位費(fèi)。

(五)蛋白及血液制品的使用問(wèn)題1、離休干部醫(yī)療保障

(1)標(biāo)準(zhǔn)：①輸血：急性失血量>20％致生命體征不正常，慢性失血Hb<85g／L；②白蛋白<35g／L(2)程序：①主管醫(yī)師在使用時(shí)填寫《河南省省直離休干部特殊檢查特殊治療審批表》②科主任審核簽字③醫(yī)保辦審核蓋章④離休干部醫(yī)療保障辦公室審批蓋章

(五)蛋白及血液制品的使用問(wèn)題1、省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)

Hb<80g/L為輸血標(biāo)準(zhǔn)白蛋白<30g/L為輸白蛋白標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合使用標(biāo)準(zhǔn)的血液和蛋白，大夫在醫(yī)囑中要備注“急救”字樣，利于護(hù)士記賬，否則系統(tǒng)將會(huì)按自費(fèi)。2、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

(1)白蛋白：限于搶救性治療，白蛋白<30g/g/L(2)輸血標(biāo)準(zhǔn)：①重度休克急救用血②血液病治療用血③腎臟透析的治療用血

(3)白蛋白和血液的記帳辦法同省保

(六)關(guān)于醫(yī)?；颊咄鈧≡旱膶徍?、根據(jù)醫(yī)保中心要求，對(duì)醫(yī)保外傷患者在辦理入院手續(xù)時(shí)需要嚴(yán)格把關(guān)，需要患者所在單位、派出所或居委會(huì)等相關(guān)部門出具外傷證明，證明非交通肇事、打架斗毆等原因者方可辦理醫(yī)保住院。

(七)門急診留觀后住院費(fèi)用門急診留觀后住院情況：按照醫(yī)保協(xié)議要求急診留觀后直接住院的費(fèi)用須納入住院按比例報(bào)銷范圍，但患者必須在入住病區(qū)時(shí)就提供急診留觀病歷和原始發(fā)票等相關(guān)材料。

第四部分離休干部門診就醫(yī)注意事項(xiàng)

1、必須用離休干部專用處方，該處方有編號(hào)，錯(cuò)寫作廢，不允許撕掉。2、處方必須是患者本