【源版】rt-PA急性腦梗死靜脈溶栓治療

急性腦梗死溶栓：從靜脈到動(dòng)脈急性腦梗死靜脈溶栓的循證之路NINDS(美國(guó)）ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTISSITS-MOST(歐盟)ECASSIII

美國(guó)FDA批準(zhǔn)

加拿大批準(zhǔn)

德國(guó)批準(zhǔn)

全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國(guó))CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISEPITHET

SITS-ISTRUpdatedpoolanalysisTAAIS(澳洲)199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3Evidence-basedIntravenousThrombolysis靜脈溶栓的現(xiàn)狀

CurrentStatusofIntravenousThrombolysis卒中單元和靜脈溶栓仍然是急性缺血性腦卒中的兩個(gè)最有效治療手段時(shí)間就是大腦，努力縮短O(píng)TT（發(fā)病到治療開(kāi)始的時(shí)間onset-to-treatment）成為全球性趨勢(shì)；同時(shí)，眾多實(shí)踐表明DNT（Door-to-NeedleTreatment）≤60分鐘目標(biāo)完全可以達(dá)到美國(guó)中國(guó)3小時(shí)到院患者：

19.6%接受靜脈溶栓GWTG–Stroke2003-2009，595172例21.8%患者3小時(shí)到院靜脈溶栓現(xiàn)狀：歐美與中國(guó)Current

Status

of

Intravenous

Thrombolysis2007-2008,11675例CNSR21.5%患者3小時(shí)到院

3小時(shí)到院患者：

7.2%接受靜脈溶栓Circulation.2011Feb22;123(7):750-8Stroke.2011Jun;42(6):1658-64待解決問(wèn)題

ProblemstoSolve風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—高?；颊咦R(shí)別溶栓失敗—?jiǎng)屿o脈橋接治療時(shí)間壓縮—增加收益人群1231.時(shí)間壓縮

TimeTargetingStrategies院前診治卒中小組流程化改進(jìn)NINDS,

NIH,

STROKE

PROCEEDINGS時(shí)間壓縮與長(zhǎng)期生活質(zhì)量

EffectofTimeTargetingStrategiesOTT縮短1分鐘，患者無(wú)殘疾生存期平均增加1.8天無(wú)論卒中嚴(yán)重程度、性別，均可從OTT縮短中獲益Stroke.2014Apr;45(4):1053-8探索卒中急救移動(dòng)單元(STEMO)對(duì)于縮短O(píng)TT的效果救護(hù)車(chē)上配有一名專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師、一臺(tái)簡(jiǎn)易CT機(jī)及生化測(cè)定儀器對(duì)于符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者直接在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓結(jié)果OTT時(shí)間可縮短25分鐘，58%的患者在癥狀出現(xiàn)90分鐘內(nèi)接受治療接受靜脈溶栓患者比例提升至33%顱內(nèi)出血發(fā)生率有下降趨勢(shì)（3.5%VS6.8%,p=0.06）JAMA2014Apr23-30;311(16):1622-31院前診治：救護(hù)車(chē)溶栓系統(tǒng)Ambulance-BasedThrombolysis赫爾辛基模式

HelsinkiModelcutTimeDelays

效果DNT平均縮短至20分鐘，時(shí)間窗內(nèi)入院患者接受靜脈溶栓比例提升至31%成敗關(guān)鍵3要素成立卒中小組，成員24小時(shí)待命EMS上通知卒中小組，并做更多的事到達(dá)急診后盡快行影像學(xué)檢查，只做必要的事Neurology2012Jul24;79(4):306-13Neurology2013Sep17;81(12):1071-6院內(nèi)診治與Target:Stroke計(jì)劃

AHA/ASATarget:StrokeInitiativeDNT≤60分鐘應(yīng)成為靜脈溶栓追求的基本目標(biāo)時(shí)間壓縮的觀念應(yīng)體現(xiàn)在患者入院后每個(gè)階段在有條件的醫(yī)院建立24小時(shí)的卒中小組可明顯縮短DNTJAMA2014Apr23-30;311(16):1632-40Target:Stroke計(jì)劃的實(shí)施效果QualityImprovementafter

Target:StrokeInitiative共納入美國(guó)1030家GWTG-Stroke參與醫(yī)院、71169例靜脈溶栓患者與實(shí)施前（2003-2009）相比，Target:Stroke計(jì)劃將DNT≤60分鐘患者比例從26.5%提升至41.3%（2010-2013）卒中綠色通道流程Stroke-Ready

ChainCTA或臨床體征提示大血管閉塞研究生護(hù)送住院縮短DoortoNeedle時(shí)間縮短DoortoPuncture時(shí)間中風(fēng)病人急診科就診卒中小組接診靜脈抽血、陪同CT檢查CT排除腦出血、進(jìn)入中風(fēng)綠色通道急診科靜脈溶栓電話通知病房值班醫(yī)生、介入值班主任及導(dǎo)管室護(hù)士值班醫(yī)生談話簽署同意書(shū)介入醫(yī)生快速置鞘介入治療2013AHA/ASA早期管理指南如果患者適于靜脈rtPA治療,應(yīng)給予靜脈rtPA,即使正在考慮動(dòng)脈溶栓有靜脈溶栓禁忌證的患者,使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者,進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的，但需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)Stroke.2013Mar;44(3):870-947Ⅰ/AⅡa/CⅡb/B靜脈溶栓適應(yīng)征（3小時(shí)以內(nèi)）：診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲

3小時(shí)靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有重大頭外傷或卒中癥狀提示存在蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7d內(nèi)在任何部位行動(dòng)脈穿刺近期有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤近期有顱內(nèi)或脊柱內(nèi)手術(shù)血壓升高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）活動(dòng)性內(nèi)出血3小時(shí)靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)急性出血因素，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3

48h內(nèi)使用肝素，導(dǎo)致aPTT明顯高于正常上限目前使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試（例如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或適當(dāng)Ⅹa因子活性化驗(yàn)）升高血糖＜50mg/dl（2.7mmol/L）CT顯示多葉梗死（低密度＞1/3大腦半球）3小時(shí)靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)卒中癥狀輕微或快速恢復(fù)（自發(fā)緩解）妊娠癇樣發(fā)作后神經(jīng)功能缺損最近14d內(nèi)有重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷最近有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血（最近21d內(nèi)）最近有急性心肌梗死（最近3個(gè)月內(nèi)）發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h。年齡≥18歲發(fā)病3-4.5小時(shí)增加的排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25）使用一種口服抗凝劑，不考慮INR有缺血性卒中史和糖尿病rt-PA使用方法及監(jiān)測(cè)輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg），先團(tuán)注10%（1min），其余劑量靜滴（持續(xù)60min）收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)靜脈rt-PA治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)估（NIHSS評(píng)分）和血壓測(cè)量；然后每30min檢查一次，持續(xù)6h；每小時(shí)一次直至治療后24h如果收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于該水平如果患者不需要，可推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管靜脈rt-PA治療24h后，開(kāi)始使用抗凝劑或抗血小板藥物前，復(fù)查CT或MRIrt-PA使用方法及監(jiān)測(cè)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐或神經(jīng)功能缺損加重，停藥（如果仍在給予rt-PA），急診CT過(guò)敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹，需停藥?kù)o脈溶栓治療的臨床預(yù)后影響因素NIHSS評(píng)分年齡血壓糖尿病時(shí)間大血管狹窄

靜脈溶栓治療的臨床預(yù)后影響因素NIHSS評(píng)分反映的是卒中時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分高反映卒中較嚴(yán)重，往往提示其梗死面積較大或梗死部位側(cè)支代償較差，較難獲得再灌注且預(yù)后不良。良好早期臨床結(jié)局的NIHSS評(píng)分中位數(shù)為8分。未獲得良好早期臨床結(jié)局的為15分。溶栓24小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分下降大于4分，提示預(yù)后良好。rt-PA治療前,治療后進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分---治療過(guò)程中每15分鐘檢查一次，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。以后7d、14d、30d、90d。DhaimasarojaPA．Earlyoutcomeafterintravenousthrombolysisjnpatientswithacuteischemicstroke『J]．NeurolIndia．2011，59：靜脈溶栓治療的臨床預(yù)后影響因素發(fā)病年齡

年齡與溶栓后3個(gè)月的功能結(jié)局呈負(fù)相關(guān)。NINDS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，年齡小于75歲的卒中患者更能從rt-PA溶栓治療中獲益血壓ECASSⅡ?qū)嶒?yàn)提示溶栓前收縮壓較高者與良好結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，而血壓較低者及血壓平穩(wěn)的患者與良好結(jié)局呈正相關(guān)。靜脈溶栓治療的臨床預(yù)后影響因素既往糖尿病史以及基線血糖水平高與溶栓后功能結(jié)局發(fā)生明顯負(fù)相關(guān)1?；€血糖水平與溶栓后顱內(nèi)出血密切相關(guān)，血糖水平越高，出血機(jī)率越大時(shí)間溶栓患者獲益大小隨著發(fā)病到治療開(kāi)始的時(shí)間(onset-to-treatment，0TT)的延長(zhǎng)而迅速下降；0TT<90min時(shí)血管再通率為22％，90-180min時(shí)為11％，180-270min時(shí)僅為7.1%。大動(dòng)脈狹窄當(dāng)閉塞位于大血管時(shí)，靜脈溶栓24h后的血管再通率很低：在頸內(nèi)動(dòng)脈僅為14％，在大腦中動(dòng)脈也不超過(guò)55％。

1.DesillesJP．Diabetesmellitus，admissionglucose．a(chǎn)ndoutcomesafterstrokethrombolysis：aregistryandsystematicreview[J]．Stroke，2013，44：19151923．適應(yīng)證1．年齡18—80歲。2．臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30min以上且在治療前未緩解。3．發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h。適合動(dòng)脈溶栓患者的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h(癥狀出現(xiàn)時(shí)間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間)。4．CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影(前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1／3，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積1／3)。5．多模式或多時(shí)相(或單項(xiàng))CT血管成像，磁共振血管成像(CTA／MRA)檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓禁忌證1．有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知出血傾向者。2．6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[改良Rankin量表評(píng)分(mRS)>3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史。3．卒中時(shí)伴發(fā)癲癇。4．血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層。5．患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史。6．可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。7．生存期預(yù)期<90d。禁忌癥8．已知顱內(nèi)出血(ICH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、動(dòng)靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。9．既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。10．過(guò)去10d內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。11．未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10min的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg(1mmHg=0．133kPa)。12．腎衰，定義為：血清肌酐>2.0mg／dl(177umol／L)或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<30ml·min～·13．血小板計(jì)數(shù)<100000／mm3。禁忌癥14．血糖水平<2．8mmol／L或>22．2mmol／L。15．患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；或在48h內(nèi)使用過(guò)肝素且活化部分凝血酶時(shí)間(APTr)超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上限。16.臨床病史結(jié)合過(guò)去的影像或I臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。17．無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。動(dòng)脈內(nèi)溶栓單純動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈溶栓可提高血管再通率和改善臨床轉(zhuǎn)歸，雖然有癥狀腦出血有所增加，但并未增高病死率。目前，動(dòng)脈溶栓通常與其他血運(yùn)重建方式聯(lián)合或作為輔助手段使用。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓可避免動(dòng)脈溶栓導(dǎo)致的院內(nèi)時(shí)間延誤，同時(shí)克服了靜脈溶栓血管再通率低的不足，理論上有較大的優(yōu)勢(shì)。IMs-Ⅲ實(shí)驗(yàn)動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓可顯著性提高血管再通率，但并未帶來(lái)相應(yīng)的臨床轉(zhuǎn)歸改善。BroderjckJP.

InterventionalManagementofstroke(IMS)ⅢInvestigators．Endovasculartherapyafterintravenoust-PAversust-PAaloneforstroke．NEnglJMed，2013，368：893-903．血管成形術(shù)方法包括球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置人術(shù)優(yōu)點(diǎn)：SARIS研究提供了對(duì)AIS進(jìn)行血管成形術(shù)產(chǎn)生迅速再灌注并臨床獲益的證據(jù)缺點(diǎn)：行球囊擴(kuò)張術(shù)的過(guò)程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；支架置人術(shù)可能引起遲發(fā)性的支架內(nèi)狹窄等。LevyEl．FirstFoodandDrugAdministrationapprovedprospectivetrialofprimaryintracranialstentingforacutestroke：SARIS(stent-assistedrecanalizationinacuteischemicstroke[J]．Stroke，2009，40：3552-3556．多模式血管內(nèi)機(jī)械再通多模式血管內(nèi)機(jī)械再通是指利用血管內(nèi)技術(shù)實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，包括微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管碎栓、血栓切除和抽吸、支架樣取栓器取栓。多模式血管內(nèi)機(jī)械再通MERCI取栓器系統(tǒng)、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR血流恢復(fù)裝置和Trevo取栓器多模式血管內(nèi)機(jī)械再通SolitaireFR血流恢復(fù)裝置，該裝置代表目前最先進(jìn)的機(jī)械再通裝置。多模式血管內(nèi)機(jī)械再通2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了卒中介入治療試驗(yàn)（IMS-Ⅲ研究）、卒中機(jī)械取栓和血管再通試驗(yàn)（MR-RESCU研究）、動(dòng)脈與靜脈溶栓治療急性缺血性卒中對(duì)比擴(kuò)展期試驗(yàn)(SYNTHESISEXP研究），這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)提示血管內(nèi)機(jī)械再通未帶來(lái)更好的預(yù)后，可謂急性腦血管病介入治療的寒冬。卒中介入治療試驗(yàn)（IMS-III）是為了評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)治療對(duì)于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無(wú)效時(shí)，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對(duì)主要終點(diǎn)（90天mRS評(píng)分）的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。卒中機(jī)械取栓和血管再通試驗(yàn)（MR

RESCUE）

該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒(méi)有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。動(dòng)脈與靜脈溶栓治療急性缺血性卒中對(duì)比擴(kuò)展試驗(yàn)（SYNTHESIS）研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。術(shù)中溶栓藥物應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動(dòng)脈使用尿激酶總劑量不超過(guò)80萬(wàn)U，1萬(wàn)-2萬(wàn)U／min；rt-PA總劑量不超過(guò)40mg，1mg／min，每5-10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。對(duì)于需要行血管成形術(shù)的患者，術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量口服服或鼻飼。影響血管內(nèi)介入治療效果因素1.年齡大于80歲的患者，殘疾率和病死率可能更高，大于60歲患者可能無(wú)法從介入治療中獲益。梗死面積當(dāng)彌散加權(quán)成像(DwI)顯示梗死體積>70cm3

Albena卒中項(xiàng)目早期CT量表(AsPECTs)評(píng)分<5分治療時(shí)間窗

影響血管內(nèi)介入治療效果因素4.側(cè)枝循環(huán)良好的側(cè)支循環(huán)通過(guò)逆向充盈可將溶栓藥和神經(jīng)保護(hù)藥順利輸送至血栓遠(yuǎn)端，縮小梗死面積麻醉術(shù)中行全身麻醉的病人與清醒患者比較，轉(zhuǎn)歸相對(duì)較差，可能與麻醉后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、等待全身麻醉起效而使治療延遲、麻醉藥本身的神經(jīng)毒性作用有關(guān)。面對(duì)時(shí)間窗內(nèi)病人如何選擇治療方案首先明確時(shí)間的概念，我們所指的的時(shí)間是指發(fā)病到治療開(kāi)始的時(shí)間(onset-to-treatment，0TT)這其中包含患者到醫(yī)院就診至靜脈溶栓開(kāi)始的時(shí)間(DNT)。目前DNT時(shí)間要求盡可能在1小時(shí)內(nèi)。通過(guò)病史詢問(wèn)及體格檢查，初步判斷患者為前循環(huán)梗死還是后循環(huán)梗死對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，正確的NIHSS評(píng)分對(duì)治療方案的選擇有重要意義。NIHSS大于10分多提示大血管病變，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為8l％，敏感性為48％，特別是前循環(huán)血管。影像學(xué)評(píng)估，首選頭顱CT，如果時(shí)間允許，可行頭頸部CTA、頭顱MRI中DWI成像。如估計(jì)患者OTT時(shí)間超過(guò)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可選擇行CT或MRI灌注成像，明確缺血半暗帶大小，指導(dǎo)下一步能否行動(dòng)脈溶栓治療。經(jīng)顱多普勒評(píng)估

TCD持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示近端大血管閉塞靜脈溶栓早期再通率與部位有關(guān)，但整體偏低完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、血凝常規(guī)、血糖無(wú)論前、后循環(huán)卒中，OTT<4.5小時(shí)，無(wú)靜脈溶栓禁忌癥，首選靜脈應(yīng)用rt-PA。包括NIHSS評(píng)分<4分以及溶栓前癥狀迅速緩解的患者，包括部分化驗(yàn)結(jié)果未歸，但根據(jù)既往病史可除外凝血功能異常的病人。不能為進(jìn)行動(dòng)脈溶栓而耽誤靜脈溶栓時(shí)機(jī)，因?yàn)闀r(shí)間就是大腦。但下列情況提示靜脈溶栓效果可能不佳，可考慮行靜脈溶栓的同時(shí)準(zhǔn)備動(dòng)脈溶栓，

1.靜脈溶栓無(wú)效。

2.

NIHSS評(píng)分>10分

3.CTA提示ICA末端、M1近端、BA閉塞（亞裔人群約33%-50%）

4.頭顱CT見(jiàn)血栓長(zhǎng)度>8mm

5.心源性栓塞。

6.溶栓過(guò)程中中經(jīng)顱多普勒彩超監(jiān)測(cè)血流無(wú)改善。靜脈溶栓失敗定義為：rt-PA推注1小時(shí)血管未再通、臨床無(wú)改善溶栓失敗的判斷臨床判斷？NIHSS評(píng)分影像學(xué)判斷？TCD/CTA/MRA/DSA溶栓失敗的判斷

DefiningFailedIVtPA橋接治療的時(shí)間點(diǎn)靜脈溶栓結(jié)束（開(kāi)始溶栓后1小時(shí)）作為橋接治療時(shí)間點(diǎn)可能較為合理對(duì)于前循環(huán)急性卒中，OTT位于4.5小時(shí)-6小時(shí)之間，選擇動(dòng)脈溶栓，OTT位于6小時(shí)-8小時(shí)之間，行CT或MRI灌注成像，如存在明確半暗帶，行動(dòng)脈溶栓，OTT>8小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)，給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。后循環(huán)卒中OTT位于4.5小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)選擇動(dòng)脈溶栓，OTT>24小時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療急性腦卒中血管內(nèi)治療新證據(jù)2015年1月荷蘭學(xué)者在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表MRCLEAN研究。研究表明：對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療是安全且有效的。BetweenDecember2010andMarch2014,atotalof502patientsunderwentrandomizationin16Dutchcenters.Intotal,233patients(46.6%)wereassignedtotheinterventiongroupand267patie