麻醉科科室質(zhì)量控制活動記錄手冊

麻醉科科室質(zhì)量控制活動記錄

手冊

主要指標計算公式

I、危急值登記處理率（%）=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%

2、特殊患者隨訪率（％）=（登記隨訪例數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)）X100%

3、知情同意告知率（％）=（簽署例數(shù)/實際應(yīng)簽同意書人數(shù)）X100%

4、手術(shù)部位標識率（％）=（手術(shù)部位標識例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X1OO%

5、手術(shù)安全核查率（％）=（手術(shù)安全核查例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%

6、麻醉風(fēng)險評估率（％）=（麻醉風(fēng)險評估例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%

7、死亡病例討論率（%）二（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）X100%

8、醫(yī)院感染患病率（%）=（醫(yī)院感染例數(shù)/住院人數(shù)）X100%

9、急危重癥搶救成功率（％）=（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜?/p>

數(shù)）X100%

10、院內(nèi)急會診到位時間=急會診到達總時間/急會診次數(shù)

11、急救物品完好率（%）=（急救物品完好數(shù)量/急救物品總數(shù)）X100%

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員2-4人組成；

科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人.

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、

藥物使用規(guī)范并組織實施：制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗

位職責(zé)。

3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴

格按照《科室自查考核標準》和每月“月度質(zhì)控計劃主題”進行，根據(jù)

自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質(zhì)控小組會議，商討整改措施。

4、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的《質(zhì)量控制信息簡報》中扣分項和醫(yī)療核

心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選1個科室醫(yī)療質(zhì)量控制主

題，針對此主題召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全會”。

5、每月底及年底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，并及時完成《科

室質(zhì)控活動記錄手冊》.

6、積極配合質(zhì)控辦的各項工作。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、

指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。

2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)

量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活

動記錄。

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示

范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全

意識；

4、加強各種醫(yī)療指標的統(tǒng)計，進行橫向比較分析，查找原因并提出

整改措施。

5、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計劃、每月初將上月《科室自查考核標

準》和本月“月度質(zhì)控主題”上報質(zhì)控辦。

本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標計劃

項目標準值完成目標

門急診病歷書寫100%

危急值報告登記處理100%

特殊患者隨訪率100%

醫(yī)療安全（不良）事件報告與3例

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治

療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意100%

書）

手術(shù)部位標識率100%

手術(shù)安全核查率100%

麻醉風(fēng)險評估率100%

麻醉死亡率(0.02%

死亡病例討論率100%

疑難病例討論21次

醫(yī)院感染患病率^10%

門急診與入院診斷符合率295%

急危重癥搶救成功率280%

院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

急診留觀時間472小時

急救物品完好率100%

麻醉手術(shù)科2016年質(zhì)量與安全管理工作計劃

為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人

為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)

療質(zhì)量與安全工作計劃,

一、指導(dǎo)思想

堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引

導(dǎo)員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全

隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，

2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視

和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時

也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著

整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書

和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：

1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、

同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一

個總體了解。

2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系.

2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。

3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、

現(xiàn)病

史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用

藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到

腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，

術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手

術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變

化而改變麻醉方法。

8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答

之。

9）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、

可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。

10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝

置未列入醫(yī)保的項目進行說明。

11）住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)

容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)

師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前為

視記錄單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當(dāng)天填

好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時前通過面談或電話按下列順序匯

報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、

手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)

前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師

應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學(xué)。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，

認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進

行教學(xué)。

6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄

單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應(yīng)退回，本院

住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定

1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手

術(shù)科醫(yī)

師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病

房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），

并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險，一定要在同意書

上再次文字強調(diào)，并要求家屬就這項情況專門簽字。

2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均

不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值

班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書

交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日

值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬

交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方

案。

3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位

置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情

同意書。

4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看

病人，簽麻醉知情同意書：緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通

知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立

即通知院總值班備案；急令搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診

手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書的審核：

麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中

所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：

住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責(zé)，如對病人的處

理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意

見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出

現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責(zé)。

如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指

示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責(zé).有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師

不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人

身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到

病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計時間并提前通知主治醫(yī)

師：

(1)全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

(2)大血管和重要血管的阻斷和開放；

(3)雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

(4)術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU；

(5)住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)問。

(6)硬膜外實驗量期間；

(7)特殊復(fù)雜體位變化；

(8)體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

(三)麻醉后訪視制度

1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人

特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥

等。

2、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上

記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情

況者必須隨訪。術(shù)后13天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進

行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān):

(1)、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)

(2)、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染

(3)、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等

(4)、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等

(5)、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血

壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。

3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意

見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。

三、計劃目標：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相

關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。

四、具體措施：

1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。

2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示

標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患

溝通。

3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休

息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及

時匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護士集中完成,

并在晨會上進行討論分析。

5,組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓(xùn)。

6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者

及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。

7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低

不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責(zé)臨床護理觀察，

出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高

術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

9、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中

出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高

麻醉效果評價的有效性和準確性。

10、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管

理及自體血回輸?shù)?，嚴格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，

輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。

1月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

2月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

3月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

4月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

5月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急診留觀時間（小時）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員：月日科主任：月日

6月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

7月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

8月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

9月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

10月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

11月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

tI一

危急值報告登記處理通）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）冊）

手術(shù)部位標識率（％）

手術(shù)安全核查率（%）

麻醉風(fēng)險評估率（％）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（％）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

12月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人:

整改會議召開日期：主持者：

參加人員（簽名）:

擬整改措施:

本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完成

t1—

危急值報告登記處理巡）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）

麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽署同意書）（％）

手術(shù)部位標識率（%）

手術(shù)安全核查率（％）

麻醉風(fēng)險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥搶救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

年度質(zhì)控小組活動總結(jié)

活動日期：主持者：

參加人員（簽名）：

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及原因分