肺栓塞病人的護(hù)理查房(完整版)

肺栓塞病人的護(hù)理精品內(nèi)容完整版匯報：xxx護(hù)理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。01病史匯報與檢查治療02肺栓塞概述與病因03臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療04護(hù)理診斷及措施目錄病史匯報與檢查治療01病史匯報患者入院前1年多無明顯原因胸悶氣短，活動、勞累后癥狀突出。休息約3-5分鐘后，上述癥狀減輕，夜間仍可平臥，無夜間陣發(fā)性癥狀。呼吸困難，端坐呼吸；無大量出汗、心前區(qū)壓迫感、肩背無放射痛；沒有發(fā)燒；無頭暈、暈厥；無咳嗽、痰；無惡心、嘔吐；隨后又去了“海軍醫(yī)院”，胸部X光檢查未見明顯異常。經(jīng)對癥處理（具體藥物用量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，她多次到“海軍醫(yī)院”就診。一日前再次出現(xiàn)胸悶氣短，自覺程度加重。休息時出現(xiàn)，不能躺下。建議診斷：胸悶氣短。1天，20xx年2月19日10:07入院。病史匯報入院前1年多，患者無明顯原因胸悶、氣短，活動、勞累后癥狀加重。休息約3-5分鐘后，上述癥狀減輕，患者夜間仍可平臥，無夜間陣發(fā)性癥狀。呼吸困難、端坐呼吸；無大量出汗，心前區(qū)無壓迫感，肩背無放射痛；沒有發(fā)燒；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；隨后前往“XX醫(yī)院”，胸部X線檢查未見明顯異常。經(jīng)對癥治療（具體藥物劑量不詳）后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，她多次前往“XX醫(yī)院”就診。一天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣短，且自覺程度加重。休息時發(fā)生，無法躺下。建議診斷：胸悶氣短。1日，20xx年2月19日10時07分，入院。實驗室及特殊檢查1.雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常2.超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。3.血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。4.2月22日復(fù)出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%診療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況1352467神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶、氣短等癥狀。吸氧下指尖血氧95-100%，雙下肢無明顯水腫?；颊邲]有表現(xiàn)出明顯的休克或循環(huán)衰竭跡象。暫未給予溶栓治療。治療方面，以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。肺栓塞概述與病因熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。02相關(guān)知識定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.容易漏診、誤診，我國肺栓塞警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上3.不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.對于明確診斷并積極治療的患者，死亡率可明顯降低，可降至2%-8%。病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代觀點認(rèn)為，內(nèi)皮損傷在靜脈血栓形成的發(fā)生和持續(xù)過程中起著重要作用。機(jī)械損傷、長期缺氧和免疫復(fù)合物沉積可引起靜脈內(nèi)皮損傷，膠原組織暴露，刺激血小板附著和聚集，激活血凝反應(yīng)鏈。血瘀可激活凝血機(jī)制，引發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險因素1.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）2.心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40％）3.腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）4.妊娠和分娩5.其他不太常見的原因包括長骨骨折引起的脂肪栓塞、事故和減壓病引起的空氣栓塞、寄生蟲和異物栓塞臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療03臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際上是一個廣泛的臨床譜。你所看到的情況主要取決于血管堵塞的量、發(fā)生的速度以及心肺的基本狀態(tài)。輕者，2～3個肺段可無癥狀；嚴(yán)重時，15至16個肺段可能導(dǎo)致休克或猝死。但基本上有四種臨床綜合征：1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)晚，主要表現(xiàn)為重度肺動脈高壓和右心功能不全，臨床上屬于進(jìn)行性類型。此外，還有少見的反常性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多為中風(fēng)并發(fā)肺栓塞。肺動脈高壓導(dǎo)致卵圓孔張開，靜脈栓塞到達(dá)體循環(huán)系統(tǒng)所致；后者可能是由長骨骨折引起的。脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的空氣栓塞輔助檢查12345血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查678910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分字肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌封注射劑，注射時無需排氣。注射器中有0.1ml的空氣?？諝饬縿偤米阋詫⑺幰喝孔⑷?，既保證了劑量的準(zhǔn)確性，又避免了藥液對針尖的局部刺激，可以減少局部充血。腹部是低分子肝素的首選部位。注射入腹壁時，在臍部兩側(cè)距臍帶10cm處注射，與臍帶上下5cm處注射相比，可明顯減少充血和止痛。雙側(cè)腹壁注射時，將腹部皮膚提起形成皮皺襞，將針頭垂直插入隆起的皮皺襞內(nèi)。退針后不要按壓或皮下注射后局部壓力不宜過大：退針后用棉簽按壓，增加藥物對注射部位的刺激和擠壓。如果用力過大，容易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，造成局部充血。護(hù)理診斷及措施04護(hù)理診斷及措施一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷及措施二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。護(hù)理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護(hù)理診斷及措施四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時滿足患者所需。3、向患者提供有關(guān)疾病治療和預(yù)后的準(zhǔn)確信息，強(qiáng)調(diào)積極作用，增加患者自我保健的能力和信心，并向患者解釋康復(fù)程序。護(hù)理診斷及措施五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會，及時緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰護(hù)理診斷及措施六、知識缺乏1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動，以免造成損傷后出血危險。急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑1.處于放松體位臥位/坐位：臥位時，床頭抬高約30°，床抬高約15-20°，頭、肩、胸放松。以下贈：呼吸功能訓(xùn)練操（不需要可刪除）2.做5~7個呼吸控制（腹式呼吸）雙手分別放在胸部和腹部。先用鼻子吸氣，保持胸部不動，使腹部鼓起，吸氣時默數(shù)1、2。然后用嘴慢慢呼氣，使腹部凹陷，一邊呼氣一邊默數(shù)1、2、3、4，每次可做4-5次，持續(xù)約10分鐘。3.做5~7個縮唇呼吸用鼻子深吸一口氣，默數(shù)1、2；呼氣時，收腹，挺胸前