胸腰椎螺釘固定技術(shù)

胸腰椎椎弓根置釘技術(shù)歷史1961年Roy-Camille椎弓根釘后路椎弓根途徑內(nèi)固定分為兩大類釘-板系統(tǒng)釘-棒系統(tǒng)步驟

清楚暴露準確定位定向定深開口直圓頭探針刺入C臂定位置釘一清楚暴露１、傳統(tǒng)后正中入路２、椎旁肌間隙入路

淺表大肌群——腰髂肋肌、最長肌、胸棘肌等深層的節(jié)段間小肌群——回旋肌、棘間肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背側(cè)面、腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關(guān)節(jié)突，斜向上走行止于棘突，是軀干肌中的重要肌群，對脊柱穩(wěn)定性尤其是動態(tài)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。椎旁肌間隙入路椎旁肌間隙入路兩種入路術(shù)后椎旁肌椎旁肌間隙入路傳統(tǒng)后正中入路二準確定位腰椎——人字脊定位方法Magerl進針定位法乳副突間凹胸椎——Dick進針定位法術(shù)前Ｘ線片

正位：了解椎弓根的位置，初步定位。側(cè)位：了解椎弓根矢狀面傾角。椎弓根螺釘進釘點的確定1.２

脊柱外科手術(shù)圖譜——腰椎Magerl進針定位法Ebraheim等：L1～3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處；L4、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。1.３

乳副突間凹——寧上勿下，寧外勿內(nèi)（腰椎）

腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內(nèi)下方，神經(jīng)根在該處緊貼椎弓根，而且?guī)缀鯖]有移動的空間。置釘單純偏內(nèi)或偏下，即使突破皮質(zhì)一般情況下不會導(dǎo)致并發(fā)癥，但不能偏內(nèi)的同時又偏下。乳副突間凹——限于腰椎經(jīng)典的“人字嵴"法置釘有時候稍偏內(nèi)和下。這樣是不安全的，所以我一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點。副突乳突凹，最理想的定位點。乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上關(guān)節(jié)突的下外方，副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點處形成凹陷。類似人字嵴，但還不完全一樣?？傊M釘點不是一個點，而是一個區(qū)域。圖1：夾角：20.2~33.2度圖2：深度：0.75~3.22mm2胸椎后面觀——與腰椎后面觀比較乳突——上關(guān)節(jié)突；副乳——橫突脊柱外科手術(shù)圖譜——胸椎Dick進針定位法胸椎進針點T11、T12骶椎定位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點骶骨上關(guān)節(jié)突恒定存在，右側(cè)關(guān)節(jié)面相當5點處，左側(cè)相當于7點處為螺釘進釘點。S1三定向

椎弓根的植入技術(shù)進針點是一方面，臨床醫(yī)生都知道進針點配合進針角度才能把釘子打好。１

腰椎定向胸腰交界向內(nèi)傾斜５度L2向內(nèi)傾斜10度L5向內(nèi)傾斜15度L1-4與終板平行L5前傾10度２

胸椎定向胸椎從上到下內(nèi)傾角逐漸減小向中線傾斜7~10度向頭端傾斜10-20度需要提醒大家的是：胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態(tài)有關(guān)系。３S1方向與中線呈10°，傾向尾側(cè)的方向，對照X線片或C臂成像因人而異。有時傾斜方向可達30°~40°，錐釘一般不會落空。AO脊柱手冊——S1的打法進針深度:椎體前后徑的50％－80％。

依據(jù):螺釘進入椎體前后徑的50％－80％時獲得最佳生物力學(xué)和安全性。深度:一般胸椎40mm,上腰椎45mm,下腰椎50mm,當然主要以術(shù)前側(cè)位X片為主要參考值。四

定深五

開口訣竅：開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探（因為椎弓根內(nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當然骨質(zhì)較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進針方向要根據(jù)探針的結(jié)果來調(diào)整。因為進針點偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過角度的調(diào)整來矯正（書上的角度僅供參考）。經(jīng)驗方法："紅色出血面"。將進釘點處骨皮質(zhì)破開后，使用２mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質(zhì)，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘?shù)拈L度，這樣的方法置入椎弓根釘，一般可保證釘位于椎弓根的中央，記住，一定要用克氏針的鈍頭。手感很重要。什么是手感？我覺得是一種技術(shù)你應(yīng)用得十分熟練，發(fā)揮到淋漓盡致時的一種自我感覺。手感是怎么來的呢？練！是練出來的。六

術(shù)后C臂機透視正、側(cè)位像11七

如何預(yù)防并發(fā)癥

你所認為的人字嵴頂點一定是人字嵴頂點嗎，萬一不是呢，萬一你認錯了呢。萬一橫突骨折斷裂了呢，萬一關(guān)節(jié)突肥大呢？七

如何預(yù)防并發(fā)癥

椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內(nèi)或者過度偏外側(cè)。事實上，椎板外緣延長線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進釘點。在大多數(shù)情況下，這種定位方法與人字嵴頂點是重合的?！獡Q句話說，進釘點大部分應(yīng)該在椎板外緣的延長線上。對于腰椎