重癥感染的抗感染治療

重癥患者的抗感染治療策略大家好內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療大家好相關(guān)概念重癥患者：是指那些已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人。重癥患者感染的特點(diǎn)：生命體征的不穩(wěn)定器官功能障礙、MODS自身免疫功能紊亂、生理屏障損傷，易遭感染一旦感染，病情急劇惡化，導(dǎo)致死亡重癥患者感染的診斷與治療需非常強(qiáng)的緊迫性(時(shí)間就是生命）和有效性。重癥患者感染=重癥感染重癥患者感染≠M(fèi)DR感染，但可轉(zhuǎn)化成MDR、XDR、PDR感染。大家好全身炎癥反應(yīng)綜合征

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機(jī)體在受到損傷時(shí)的全身反應(yīng)過(guò)程。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這個(gè)過(guò)程的臨床表現(xiàn)如出現(xiàn)下列表現(xiàn)兩項(xiàng)或以上，可認(rèn)為SIRS存在：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；血白細(xì)胞>12000/mm3;或<4000/mm3;或幼稚細(xì)胞>10%大家好感染與SIRS感染是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程。臨床通常根據(jù)機(jī)體的炎癥反應(yīng)指標(biāo)來(lái)反推是否存在感染？WBC、CRP、PCTSIRS是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷因素的反應(yīng)過(guò)程。引起機(jī)體炎癥反應(yīng)的也不僅僅限于感染。感染是的炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子膿毒癥（Sepsis）＝感染+SIRS重癥感染＝膿毒癥（Sepsis）+器官功能障礙=重癥膿毒癥（SevereSepsis）→膿毒性休克（Septicshock)→MODS

大家好感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系大家好6全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染導(dǎo)致MODS病生：原發(fā)損傷與機(jī)體反應(yīng)的搏弈過(guò)程血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種危重病臨床過(guò)程中SEPSIS不屬于一種疾病，而是一個(gè)的病理生理發(fā)生發(fā)展的過(guò)程膿毒癥特點(diǎn)膿毒癥

大家好7內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療大家好8正確診斷是治療的前提臨床癥狀體征炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：血沉、CRP、PCT白細(xì)胞計(jì)數(shù)病原學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)檢查大家好9注意初始抗菌藥物治療對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響

了解不同感染部位的常見病原體大家好10

抗菌藥物在腦脊液中分布

氯霉素青霉素萬(wàn)古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無(wú)炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時(shí)csf可達(dá)一定濃度

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍不能測(cè)到者

氟康唑

大家好11

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素等可在骨組織中達(dá)到有效濃度

前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達(dá)有效濃度

漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時(shí)需腔內(nèi)局部注入藥物

抗菌藥物在體內(nèi)特殊腔隙分布大家好12關(guān)注特殊病原體肺孢子菌肺炎

-免疫缺陷

-相對(duì)特異臨床

-積極病原學(xué)檢查重癥軍團(tuán)菌肺炎發(fā)熱、少痰多肺葉、多肺段受累肺外表現(xiàn)大家好13關(guān)注HAP（VAP)病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)大家好14依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類--選擇投藥方式時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC濃度依賴性大家好15關(guān)注器官功能肝功嚴(yán)重不全：將肝排泄抗生素減量50％換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎功不全：CCr40-69ml/min，減少腎排泄藥物劑量50％，間

隔不變；CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量

50％，雙倍間隔；換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián)合不全：無(wú)合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！大家好16肝功能障礙抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯霉素

在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少 避免使用，或監(jiān)測(cè) 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用大家好17腎功能障礙抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量

莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、

異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用

慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者

四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外大家好18參考細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果19大家好192005-2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果大家好20腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬克雷伯菌屬2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)大家好212013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)大家好222014年鄭大一附院臨床病原菌分離菌情況23大家好23金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好24屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好25肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好26大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好27克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好28腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好29銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好30不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好31噬麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感性大家好32“重錘猛擊（hittinghard）”◆對(duì)嚴(yán)重感染性疾病，如重癥肺炎，敗血癥，病原菌未明確時(shí)，不失時(shí)機(jī)選用強(qiáng)力廣譜抗生素◆盡快選用抗菌力強(qiáng)、覆蓋面廣的抗生素治療◆應(yīng)選用能覆蓋所有可能的病原體，同時(shí)針對(duì)G-和G+，包括MRSA，如三代頭孢+舒巴坦或碳青霉烯類加萬(wàn)古霉素

“降階梯治療（De-Escalation）”◆獲得病原菌后改為窄譜抗生素繼續(xù)治療（48-72小時(shí)后）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素)◆在保證療效同時(shí)，防止細(xì)菌耐藥及二重感染重癥患者經(jīng)驗(yàn)抗生素治療策略大家好33內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療大家好342012國(guó)際重癥膿毒癥及膿毒性休克治療指南初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素血液制品機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防大家好35B2.感染診斷3Tooptimizeidentificationofcausativeorganisms,werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbefore

antimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay（>45minutes）inantimicrobialadmistration,withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice,unlessthedevicewasrecently(<48hr.)inserted(Grade1C)…建議在抗微生物藥前，至少獲得2份血培養(yǎng)標(biāo)本

只要不因此而延遲抗生素藥使用（>45min）其中1份經(jīng)體表穿刺抽取，另1份經(jīng)各血管通路（除非為<48h的近期放置）（Grade1C）

大家好36B2.感染診斷若有可能，提議侵襲性真菌感染的早期診斷，采用

1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)（2B）

半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C）大家好37B3.抗生素治療建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）大家好38急診科膿毒癥患者開始抗菌治療時(shí)機(jī)對(duì)死亡率的影響為分析膿毒癥患者開始應(yīng)用抗生素時(shí)機(jī)和死亡率的相關(guān)性，Wisdom等人對(duì)南澳大利亞弗林德斯醫(yī)療中心急診科2012年收治的膿毒癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究。大家好39研究結(jié)果及結(jié)論結(jié)果：共220例，其中簡(jiǎn)單膿毒癥102例，嚴(yán)重膿毒癥118例。開始應(yīng)用抗生素的平均時(shí)間是3.5h，院內(nèi)死亡率是28.6%對(duì)所有患者數(shù)據(jù)分析:延遲應(yīng)用抗生素與死亡率沒(méi)有相關(guān)性但對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行的分析表明:與1h內(nèi)使用抗生素相比，超過(guò)6h應(yīng)用抗生素，院內(nèi)死亡率呈升高趨勢(shì)。結(jié)論：嚴(yán)重膿毒癥患者早期應(yīng)用抗菌藥物可能獲益。延遲應(yīng)用抗菌藥物對(duì)膿毒癥患者的確切影響有待深入研究。大家好40Procalcitonin無(wú)激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。指導(dǎo)抗生素停用時(shí)機(jī)大家好41H.糖皮質(zhì)激素1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。（2C）2、不再建議用ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。（2B）大家好42K.血糖控制建議對(duì)嚴(yán)重sepsis進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤180mg/dl，而非110mg/dl（1A）嚴(yán)重sepsis患者，靜脈注射胰島素控制高血糖（1B）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，保持血糖<8.3mmol/L（2C）大家好43病例杜××，男，18歲，學(xué)生。以“外傷后腹膜后血腫縫扎術(shù)后2天，呼吸困難、少尿1天”為代主訴于09年8月14日入院。2025/3/144大家好44病史現(xiàn)病史：患者兩天前受外傷后出現(xiàn)右側(cè)腹痛，左臀部出血不止，前往許昌市人民醫(yī)院診治，給予右腹膜后血腫縫扎術(shù)，左臀部挫裂傷縫合，血腫引流。術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。今日出現(xiàn)尿少，24小時(shí)尿量300ml，化驗(yàn)?zāi)I功能提示急性腎衰。轉(zhuǎn)至我院診治。既往史：體健。2025/3/145大家好45體格檢查T37.5℃，P118次/分，R19次/分，BP146/72mmHg昏睡狀。氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度62%。雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，光反射存在。頸軟，胸廓對(duì)稱，叩診左下肺呼吸音低，未聞及濕羅音。腹韌，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射對(duì)稱，病理反射陰性。2025/3/146大家好46?？企w檢右腹部可見一長(zhǎng)約20cm縫合傷口，敷料無(wú)滲出。右側(cè)腹背可見一直徑約15cm挫傷，周圍皮膚青紫。腹韌，肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音陰性，聽診未聞及腸鳴音。左側(cè)臀部與下肢交界處皮膚青紫，可見一長(zhǎng)約30cm的弧形縫合傷口，皮下放置引流管。右下肢下段可見一縫合傷口，敷料無(wú)滲出。2025/3/147大家好47實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮：31mmol/L，肌酐587umol/L。動(dòng)脈血?dú)猓篜H：7.361，PCO2:33.9mmHg，PO2:34mmHg，BE:-6mmol/L，HCO3:18.3mmol/L，SO2:64%。電解質(zhì)：Na：138mmol/L，K：5.7mmol/L。2025/3/148大家好48X線(12/8)：胸腔積液2025/3/149大家好49問(wèn)題一該患者的初步診斷？2025/3/150大家好50初步診斷1、多發(fā)傷左臀部軟組織挫裂傷右腹膜后血腫縫扎術(shù)后多發(fā)軟組織損傷胸腔積液2、多器官功能障礙綜合征（MODS）3、氣管切開術(shù)后4、電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥2025/3/151大家好512001年華盛頓會(huì)議膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）感染：已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況全身情況:發(fā)燒（體溫﹥38.3℃）低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R﹥30次/分鐘）意識(shí)障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過(guò)20ml/kg）高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L,原無(wú)糖尿?。┭装Y參數(shù):WBC增多（WBC﹥12×109/L）WBC減少（WBC﹤4×109/L）WBC計(jì)數(shù)正常但伴有不成熟細(xì)胞﹥10％血漿C反應(yīng)蛋白﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)2025/3/152大家好522001年華盛頓會(huì)議膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓（SBP﹤90mmHg,MAP﹤70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70％心臟指數(shù)CI﹥3.5L/(min·m2)器官功能障礙參數(shù)動(dòng)脈血氧含量過(guò)低（PaO2/FiO2﹤300）急性少尿[尿量﹤0.5ml/(kg·h)]肌酐增高﹥44.2μmol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100×109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑2025/3/153大家好53問(wèn)題二如何評(píng)價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度？2025/3/154大家好54病情嚴(yán)重程度判斷該患者M(jìn)ODS累及器官肺部（ARDS）急性腎功能衰竭2025/3/155大家好55Marshell評(píng)分（1995）2025/3/156大家好56治療方案呼吸機(jī)支持抗感染治療預(yù)防應(yīng)激性消化道出血免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持2025/3/157大家好57SSC膿毒癥治療指南嚴(yán)重膿毒癥的基礎(chǔ)治療早期復(fù)蘇感染部位的診斷抗生素治療感染源控制液體療法血管加壓類藥正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素2025/3/158大家好58SSC膿毒癥治療指南嚴(yán)重膿毒癥的支持治療機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化2025/3/159大家好59問(wèn)題三該患者的可能的感染部位有哪些？左臀部傷口肺部血液2025/3/160大家好60問(wèn)題四該患者感染可能的病原學(xué)種類？G-桿菌G+球菌厭氧菌真菌2025/3/161大家好61抗生素的選擇和調(diào)整14/8-29/8頭孢哌酮/他唑巴坦2.0ivgttq12h25/8-至今夫西地酸鈉0.5ivgttq8h29/8-31/8亞胺培南西司他丁鈉0.5ivgttq8h31/8-12/9哌拉西林鈉他唑巴坦3.0ivgttq8h31/8-9/9伏立康唑片200mgq12hpo12/9-至今頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0ivgttq12h2025/3/162大家好62痰培養(yǎng)（29/8，三次）：芳香黃桿菌2025/3/163大家好63引流物培養(yǎng)（30/8送）：屎腸球菌2025/3/164大家好64血培養(yǎng)（28/8）：葡萄牙念珠菌2025/3/165大家好65血培養(yǎng)（28/8）：洋蔥伯克霍爾德氏菌2025/3/166大家好66血培養(yǎng)（11/9）：表皮葡萄球菌2025/3/167大家好67抗生素治療抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)？抗生素的選擇和調(diào)整？抗生素應(yīng)用的療程？2025/3/168大家好68抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)

1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。

在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)

2025/3/169大家好69抗生素的選擇和調(diào)整

2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。

2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。

2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。

2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。

2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3～5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。2025/3/170大家好70抗生素應(yīng)用的療程推薦療程一般為7～10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。2025/3/171大家好71肺部感染控制情況9月4日撤除呼吸機(jī)9月6日拔除氣切套管2025/3/172大家好729月3日胸部CT2025/3/1731、兩肺感染，左肺膨脹不全。2、兩側(cè)胸腔積液，心包積液。3、兩側(cè)肋骨多發(fā)骨折大家好739月3日胸部CT2025/3/174大家好749月3日胸部CT2025/3/175大家好759月3日胸部CT2025/3/176大家好769月4號(hào)胸部X線右胸葉間胸膜顯影。胸鎖關(guān)節(jié)處巨大組織塊影，與心臟密度相似，似主動(dòng)脈節(jié)增多表現(xiàn)。左側(cè)胸膜腔帶狀積液。2025/3/177大家好779月10日胸部CT2025/3/1781、左側(cè)氣胸，雙側(cè)后肋多發(fā)骨折。2、雙肺炎癥。3、雙側(cè)胸腔積液合并左肺下葉膨脹不全。大家好789月10日胸部CT2025/3/179大家好799月10日胸部CT2025/3/180大家好809月10日胸部CT2025/3/181大家好81體溫趨勢(shì)2025/3/182大家好82體溫趨勢(shì)手術(shù)2025/3/183大家好83血象變化2025/3/184大家好84問(wèn)題五持續(xù)發(fā)熱血象偏高是否患者還有未發(fā)現(xiàn)的感染灶？2025/3/185大家好85床旁胸腹部彩超（24/8）1、膽囊體積增大2、雙腎彌漫性回聲改變3、雙側(cè)胸腔積液2025/3/186大家好869月3日腹部CT2025/3/187大家好879月6日MRI:1、腰1椎體變扁，椎體及椎弓信號(hào)異常，考慮壓縮骨折2、腰2、3、4椎體及椎弓根、腰5左側(cè)椎弓根異常信號(hào)，考慮骨挫傷。3、腰1-5水平腰背部軟組織水腫。4、右側(cè)腎實(shí)質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)影。2025/3/188大家好88床旁胸腹部彩超(9/9)1、右上腹部、胰腺前方混合性回聲包塊2、右腎中部囊性回聲3、雙側(cè)胸腔積液4、脾大