醫(yī)院培訓課件：《消化系統(tǒng)腫瘤》

消化系統(tǒng)腫瘤正常組織的放療耐受劑量（一）

常規(guī)標準治療條件下人體正常組織耐受劑量

常規(guī)放射治療中正常組織的耐受量一般可參考表1。表中TD5/5為最小耐受劑量，指在標準治療條件下，治療后5年內(nèi)小于或等于5％的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥的劑量。TD50/5為最大耐受劑量，指在標準治療條件下，治療后5年，50％的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥的劑量。

標準治療條件是指從超高壓治療（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治療5次，休息2天。整個治療根據(jù)總劑量在2～8周內(nèi)完成（表1）。

胃癌一概述1.流行病學：最常見的惡性腫瘤之一。2002年發(fā)病率：男性第三位，女性第五位

死亡率：男性第二位，女性第四位2.地域分布：日本、韓國、南美洲、東歐、中東部分國家。我國多集中在北部地區(qū)，遼東、山東半島、長江流域、太行山脈、河西走廊沿線胃癌3.病因：多因素（宿主、遺傳、職業(yè)、癌前病變）營養(yǎng)差、高鹽、高氮飲食、維生素缺乏（A,C)、腌制品、亞硝酸鹽、不潔飲水性格、A型血、貧血遺傳職業(yè)及習慣：橡膠、煤炭工人，吸煙HP.EB病毒感染。胃潰瘍惡變，胃腺瘤樣息肉，慢性萎縮性腸炎，腸化生胃癌臨床表現(xiàn)上腹部不適，疼痛，消化不良，黑便，貧血，體重減輕胃癌淋巴結分組：胃周淋巴結組：1.右賁門旁2.左賁門旁3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6幽門下胃外周淋巴結組：7.胃左動脈8肝總動脈9腹腔動脈周圍10.脾門淋巴結11.脾動脈12.胃十二指腸韌帶13.胰十二指腸后14.腸系膜根部15.結腸中動脈16.腹主動脈旁胃竇部胃體部賁門部全胃第一站34561,34561234123456第二站1,7892,7—115—117—11第三站2,10—1412,13,1412,13,1412,13,14第四站15,1615,1615,1615,16胃癌轉(zhuǎn)移途徑：1.原發(fā)腫瘤直接侵犯周圍器官2.腹腔種植3.淋巴結轉(zhuǎn)移（胃左動脈區(qū)最多）4.血行轉(zhuǎn)移胃癌治療：1.手術2.化療3靶向藥物4.放療胃癌放射治療術前放化療術后放化療單純放療（少用）方法RT：DT：45GY/28次/5周，包括瘤床、區(qū)域淋巴結、切緣上下2cm.胃體癌：1—7,10—13賁門癌：1—4,7,10,11胃竇部：3—9,12,13胃癌前后位（AP/PA)上界：T8或T9下緣，包括胃左動脈淋巴結、賁門、胃底，如果是賁門癌上界要包食管下5cm下界：L3下緣，賁門癌可以在L2下緣左側界2/3或3/4左膈肌，包括胃底、胰上淋巴結，脾門淋巴結右側界：椎體右側旁開3-4cm前界：腹壁內(nèi)側壁后界：椎體一半或后2/3胃癌適形、調(diào)強放療（3D,IMRT)CTV（臨床靶區(qū)）PTVCTV外放0.5-1cm,頭腳方向外放2cm靶區(qū)的處方定義為95%PTV最小劑量DT45GY/5周，脊髓<40GY,60%的肝<30GY，右腎33%體積<22.5GY原發(fā)性肝癌的放療1.治療以外科治療為主2.肝動脈插管栓塞化療（TACE)3.瘤體內(nèi)注射無水酒精（PEI)4.瘤體內(nèi)射頻消融（RFA)5.放療原發(fā)性肝癌的放療肝臟的放射耐受性RILD：放射誘發(fā)的肝病以RILD發(fā)生率5%的劑量為肝臟放療的耐受量a.無黃疸的堿性磷酸酶升高，非腫瘤性腹水。b.轉(zhuǎn)氨酶增高，超過正常值或療前5倍以上。原發(fā)性肝癌的放療一.全肝照射的耐受量：放療——20-25GY

單次照射劑量（2GY/次，30-35GY，RILD為5%；3.5GY/次，28GY，RILD為30%）肝硬化，肝炎二.部分肝照射的耐受量：受照體積，V50:50GY等劑量線包繞的體積正常肝組織V50%<33%,33%-66%,>66%時病灶區(qū)照射總量可達66-72.6GY、48-52GY、36GY;RILD為13.6%、11.3%、20%產(chǎn)生5%RILD的肝平均劑量為32GY（1.5GY,2次/日），50%——39.8GY原發(fā)性肝癌的放療生物等效劑量>60GY時有效率明顯提高提高腫瘤區(qū)照射劑量是提高放療療效的重要因素三維適形放療技術，調(diào)強放療IMRT胰腺癌一.解剖胃后、腹膜后，橫臥于W1，2前方，胰頭被十二指腸包繞，后方為下腔靜脈。胰腺上緣緊鄰腹腔動脈、腹腔神經(jīng)叢和脾血管。胰腺下緣是橫結腸系膜根部。淋巴引流：上部的——腹腔動脈周圍淋巴結，胰頭部前上、后上部——幽門下淋巴結——肝總動脈淋巴結，胰體右上部——肝總動脈干淋巴結，胰尾——腹腔動脈周圍淋巴結，胰腺下部——腸系膜根部淋巴結——腹主動脈淋巴結。胰腺癌二.臨床特點：病理以腺癌為主臨床癥狀表現(xiàn)為消化道癥狀，不典型（上腹不適、疼痛、腹部悶脹、胃納差、消瘦，晚期腹痛、阻塞性黃疸、發(fā)熱。強迫彎腰抱膝體位。胰腺癌放射治療——輔助，姑息輔助：治療以手術為主，且較多病例確診時已經(jīng)較晚期，同步放化療為局部晚期胰腺癌的主要治療手段。單獨治療效果欠佳；合并化療，同步放化療，以5-fu、健澤、泰素、卡培他濱、奧沙利鉑等化療藥物。療效不佳，中位生存期5-15月。方式：術前、中、后術中放療劑量10-20GY，胃腸道副反應、消化道潰瘍、出血、穿孔、十二指腸腸瘺術后或晚期姑息放療劑量40-60GY，盡量選擇IMRT或適形放療。胰腺癌放療范圍：胰頭癌：胰頭腫瘤區(qū)、十二指腸內(nèi)側壁加淋巴引流區(qū)（胰十二指腸LN、肝門區(qū)LN、腹腔、胰上LN）。上界T11，下界W2/3，右腎50%在野內(nèi)，所以盡可能保護左腎，控制在20GY內(nèi)。脊髓<40GY，50%肝<30GY,30%雙腎體積<20GY。直腸癌一.概述歐美高發(fā)，男女發(fā)病率為惡性腫瘤第三位環(huán)境、飲食結構（高脂、高動物蛋白、低纖維精致碳水化合物）、血吸蟲病流行區(qū)高脂飲食代謝產(chǎn)物——膽汁酸、次級膽汁酸（疑為促癌物）改變腸粘膜細胞通透性，促進腸道對致癌物的吸收。促進腸上皮增生。遺傳：遺傳性非家族性息肉病性結直腸癌，多發(fā)性家族子女各息肉病。可能與多基因異常缺失有關，18q缺失是結直腸癌患者5年總生存率的獨立預后指標，缺失者5年生存率54%，無缺失93%。癌前病變：潰瘍性結腸炎，Crohn病，大腸腺瘤。直腸癌二.臨床特征癥狀：排便習慣改變，次數(shù)增加，便秘，大便不成形，稀爛便，便血，里急后重檢查診斷：1.直腸指檢2.乙狀結腸鏡檢3.結腸氣鋇造影是最常用有效首選方法4.MRI,CT,腸腔內(nèi)B超直腸癌三.分期TNM分期：有淋巴轉(zhuǎn)移就分到起碼Ⅲ期，大于3個淋巴結轉(zhuǎn)移為Ⅲ

C期，遠處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期Dukes分期（A,B,C):局限于腸壁，超出腸壁但無淋巴結轉(zhuǎn)移，淋巴結轉(zhuǎn)移直腸癌放射治療手術是直腸癌的根治性手段放療地位重要：術前放療或術前同步放化療可以提高總生存率，降低腫瘤分期，保肛治療，減少術后局部復發(fā)率，已經(jīng)得到論證與肯定，是Ⅱ、Ⅲ期可手術直腸癌的標準治療手段術前放療與術后放療的療效相當術前放療劑量：25GY/5次，40-50GY/20-25次直腸癌術前放療+全直腸系膜切除術（TME)顯著降低局部復發(fā)率特別是Duke’SB/C患者受益更明顯放療并發(fā)癥：膿腫、吻合口瘺、小腸梗阻放療后4-6周手術有保肛意愿的低位直腸癌建議先行術前放療直腸癌術后放療：也是Ⅱ、Ⅲ期可手術直腸癌的標準治療手段，但相對于術前放療，副反應會大些盆腔照射更多小腸術后瘢痕出現(xiàn)使得乏氧所以建議術后盡早開始放療劑量50-50.4GY術后單純放療可以降低局部復發(fā)率，但對總生存率沒有改善。術后放化療可以提高總生存率。直腸癌局部晚期直腸癌的放療：局部腫瘤巨大、侵潤盆壁、腫瘤固定，無手術機會的可行化療聯(lián)合放療。DT:50GY或以上直腸癌放療放療靶區(qū)：瘤床、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)、坐骨直腸窩、會陰瘢痕。上界L5/S1,下界腫瘤下緣3CM術后最常見的復發(fā)部位是：骶前區(qū)