個人工傷認定申請書范本

個人工傷認定申請書范本一、基本信息1.申請人信息a.姓名：[申請人姓名]b.性別：[申請人性別]c.年齡：[申請人年齡]d.身份證號碼：[申請人身份證號碼]e.聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]2.事故發(fā)生單位信息a.單位名稱：[事故發(fā)生單位名稱]b.單位性質(zhì)：[事故發(fā)生單位性質(zhì)]c.單位地址：[事故發(fā)生單位地址]d.聯(lián)系人及電話：[事故發(fā)生單位聯(lián)系人及電話]3.事故發(fā)生時間及地點a.事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生時間]b.事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]c.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生經(jīng)過：[事故發(fā)生經(jīng)過]二、事故經(jīng)過及后果1.事故發(fā)生經(jīng)過a.事故發(fā)生前，申請人所在崗位及工作內(nèi)容：[事故發(fā)生前申請人所在崗位及工作內(nèi)容]b.事故發(fā)生時，申請人所處環(huán)境及工作狀態(tài)：[事故發(fā)生時申請人所處環(huán)境及工作狀態(tài)]c.事故發(fā)生瞬間，申請人所從事的具體工作：[事故發(fā)生瞬間申請人所從事的具體工作]d.事故發(fā)生后的現(xiàn)場情況：[事故發(fā)生后的現(xiàn)場情況]2.事故后果a.申請人受傷部位：[申請人受傷部位]b.申請人受傷程度：[申請人受傷程度]c.申請人治療情況：[申請人治療情況]d.申請人目前身體狀況：[申請人目前身體狀況]3.事故認定a.事故發(fā)生單位對事故的初步認定：[事故發(fā)生單位對事故的初步認定]b.申請人及家屬對事故的認定：[申請人及家屬對事故的認定]c.申請人及家屬對事故認定不服的原因：[申請人及家屬對事故認定不服的原因]d.申請人及家屬對事故認定的訴求：[申請人及家屬對事故認定的訴求]三、申請事項1.申請認定a.申請人請求工傷認定部門對本次事故進行認定：[申請人請求工傷認定部門對本次事故進行認定]b.申請人請求工傷認定部門對事故認定結(jié)果進行公正、公平的處理：[申請人請求工傷認定部門對事故認定結(jié)果進行公正、公平的處理]c.申請人請求工傷認定部門在規(guī)定時間內(nèi)完成認定工作：[申請人請求工傷認定部門在規(guī)定時間內(nèi)完成認定工作]d.申請人請求工傷認定部門在認定過程中充分聽取申請人及家屬的意見：[申請人請求工傷認定部門在認定過程中充分聽取申請人及家屬的意見]2.賠償訴求a.申請人請求事故發(fā)生單位承擔相應(yīng)的賠償責任：[申請人請求事故發(fā)生單位承擔相應(yīng)的賠償責任]b.申請人請求事故發(fā)生單位支付醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項費用：[申請人請求事故發(fā)生單位支付醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項費用]c.申請人請求事故發(fā)生單位賠償因事故造成的其他損失：[申請人請求事故發(fā)生單位賠償因事故造成的其他損失]d.申請人請求事故發(fā)生單位對申請人進行精神損害賠償：[申請人請求事故發(fā)生單位進行精神損害賠償]3.其他事項d.申請人承諾所提供信息真實、準確、完整：[申請人承諾所提供信息真實、準