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個(gè)人工傷鑒定委托書范本第一條委托事項(xiàng)a.委托人因工作原因受傷,需要申請(qǐng)工傷鑒定。b.委托人希望通過(guò)工傷鑒定確定其受傷程度,以便獲得相應(yīng)的賠償。c.委托人委托代理人代為辦理工傷鑒定事宜。第二條委托人信息a.委托人姓名:[姓名]b.委托人性別:[男/女]c.委托人身份證號(hào)碼:[身份證號(hào)碼]d.委托人聯(lián)系方式:[手機(jī)號(hào)碼]第三條受傷情況a.受傷時(shí)間:[年]年[月]月[日]b.受傷地點(diǎn):[地點(diǎn)]c.受傷原因:[原因]d.受傷部位:[部位]第四條代理人信息a.代理人姓名:[姓名]b.代理人性別:[男/女]c.代理人身份證號(hào)碼:[身份證號(hào)碼]d.代理人聯(lián)系方式:[手機(jī)號(hào)碼]第五條鑒定機(jī)構(gòu)a.鑒定機(jī)構(gòu)名稱:[機(jī)構(gòu)名稱]b.鑒定機(jī)構(gòu)地址:[地址]c.鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式:[聯(lián)系方式]d.鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì):[資質(zhì)]第六條鑒定要求a.鑒定項(xiàng)目:[項(xiàng)目]b.鑒定標(biāo)準(zhǔn):[標(biāo)準(zhǔn)]c.鑒定結(jié)果:[結(jié)果]d.鑒定費(fèi)用:[費(fèi)用]第七條委托期限a.委托期限:[期限]b.委托期限起止時(shí)間:[起止時(shí)間]c.委托期限延長(zhǎng):[是否延長(zhǎng)]d.委托期限延長(zhǎng)條件:[條件]第八條委托人承諾a.委托人承諾提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息和受傷情況。b.委托人承諾遵守國(guó)家有關(guān)工傷鑒定的法律法規(guī)。c.委托人承諾在鑒定過(guò)程中積極配合鑒定機(jī)構(gòu)的工作。d.委托人承諾對(duì)鑒定結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。第九條爭(zhēng)議解決a.雙方在鑒定過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成,可向人民法院提起訴訟。c.訴訟過(guò)程中,雙方應(yīng)繼續(xù)履行本委托書約定的各項(xiàng)義務(wù)。d.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。第十條其他事項(xiàng)a.本委托書一式兩份,委托人和代理人各執(zhí)一份。b.本委托書自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。c.本委托書未盡事宜,可由雙方另行協(xié)商解決。d.本委托書未盡事宜,以國(guó)家有關(guān)工傷鑒定的法律法
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