2019ESCCCS管理指南解讀

ESC2019|慢性冠脈綜合征（CCS）

管理指南解讀2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南CCS的分型及診斷治療穩(wěn)定型心絞痛和/或伴有呼吸困難癥狀的疑似CAD患者藥理管理診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活方式管理確診或血運(yùn)重建后＞1年的CAD患者診斷和藥物治療隨訪特定情況下的慢性冠脈綜合征CCS的病史及六種分型關(guān)鍵信息CCS指南新亮點(diǎn)2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南CCS的分型及診斷治療穩(wěn)定型心絞痛和/或伴有呼吸困難癥狀的疑似CAD患者藥理管理診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活方式管理確診或血運(yùn)重建后＞1年的CAD患者診斷和藥物治療隨訪特定情況下的慢性冠脈綜合征CCS的病史及六種分型關(guān)鍵信息CCS指南新亮點(diǎn)?ESC新數(shù)據(jù)和證據(jù)影響CCS指南2019ESCCCS指南新亮點(diǎn)(一)2019ESCCCS新的主要推薦級(jí)別基本檢查，診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2019ESCCCS指南新亮點(diǎn)(二)2019ESCCCS指南新亮點(diǎn)(三)2019ESCCCS指南新亮點(diǎn)(四)大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)2019ESCCCS指南新亮點(diǎn)(五)2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南CCS的分型及診斷治療穩(wěn)定型心絞痛和/或伴有呼吸困難癥狀的疑似CAD患者藥理管理診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活方式管理確診或血運(yùn)重建后＞1年的CAD患者診斷和藥物治療隨訪特定情況下的慢性冠脈綜合征CCS的病史及六種分型關(guān)鍵信息CCS指南新亮點(diǎn)亞臨床階段新確診或血運(yùn)重建患者（≤12個(gè)月）長(zhǎng)程診療期心臟風(fēng)險(xiǎn)(死亡，MI)ACS血運(yùn)重建ACS后12個(gè)月時(shí)間?ESC從近期至長(zhǎng)期CCS診斷的動(dòng)態(tài)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)因素控制不足、生活方式改變和/或藥物治療不夠理想、大面積心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)因素最佳控制、生活方式改變、適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防治療(如阿司匹林、他汀類(lèi)、ACEI)和適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建，風(fēng)險(xiǎn)較低慢性冠脈綜合征的自然病史CCS時(shí)期患者的疾病負(fù)擔(dān)依然很重，患者疾病長(zhǎng)期管理至關(guān)重要，若風(fēng)險(xiǎn)因素控制不足，依然會(huì)再次發(fā)生ACSACS血運(yùn)重建ACS后12個(gè)月ACSACS后12個(gè)月血運(yùn)重建ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)有新發(fā)心衰或左室功能障礙的可疑CAD患者ACS事件發(fā)生1年內(nèi)或近期經(jīng)歷血運(yùn)重建后仍有穩(wěn)定性心絞痛癥狀的患者確診或血運(yùn)重建＞1年后的患者有心絞痛癥狀和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者篩查發(fā)現(xiàn)CAD的無(wú)癥狀患者存在穩(wěn)定性心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑CAD患者慢性冠脈綜合征門(mén)診常見(jiàn)的六種情況ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)有新發(fā)心衰或左室功能障礙的可疑CAD患者ACS事件發(fā)生1年內(nèi)或近期經(jīng)歷血運(yùn)重建后仍有穩(wěn)定性心絞痛癥狀的患者確診或血運(yùn)重建＞1年后的患者有心絞痛癥狀和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者篩查發(fā)現(xiàn)CAD的無(wú)癥狀患者存在穩(wěn)定性心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑CAD患者慢性冠脈綜合征ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)門(mén)診常見(jiàn)的六種情況診斷方法(1)心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者第1步第2步第3步第4步評(píng)估癥狀并進(jìn)行臨床觀察不穩(wěn)定型心絞痛?ACS指南評(píng)估合并癥和生活質(zhì)量靜息心電圖、血生化、部分患者胸片檢查，靜息超聲心動(dòng)圖b血運(yùn)重建無(wú)效藥物治療aLVEF<50%見(jiàn)第4部分評(píng)估驗(yàn)前可能性和冠心病臨床可能性c其他原因所致胸痛？第5步合理治療或?qū)ふ移渌騛如果CAD診斷不確定，可在治療前合理采用非侵入性功能成像診斷心肌缺血。b可能忽略高度懷疑心臟外原因引起胸痛的非常年輕和健康患者，以及超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)進(jìn)一步患者管理無(wú)效果的多種疾病患者。c考慮采用運(yùn)動(dòng)心電圖評(píng)估選定患者癥狀、心律失常、運(yùn)動(dòng)耐量、血壓反應(yīng)和事件風(fēng)險(xiǎn)。ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者診斷方法(2)ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)第5步進(jìn)行診斷檢查阻塞性CAD的臨床可能性很低很高第6步基于癥狀和事件風(fēng)險(xiǎn)選擇合適療法g無(wú)需診斷性檢查根據(jù)臨床可能性、

患者特征和意愿、檢查可及性以及專(zhuān)業(yè)性d缺血試驗(yàn)(推薦影像學(xué)檢查)侵入性冠脈造影(iwFR/FFR)e冠脈CTA’d

運(yùn)動(dòng)能力、個(gè)體檢查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及獲得診斷檢查結(jié)果的可能性e

對(duì)治療反應(yīng)不充分的高臨床可能性和癥狀，基于臨床評(píng)估的高事件風(fēng)險(xiǎn)(如ST段壓低，合并提示CAD的低負(fù)荷或收縮期功能障礙癥狀)，或非侵入性檢查診斷不確定。f冠脈CTA表現(xiàn)為不確定等級(jí)或非診斷性CAD的心肌缺血功能成像。g也考慮心外膜冠脈無(wú)阻塞性疾病的心絞痛(見(jiàn)全文第6部分)。?ESC驗(yàn)前概率了解病史后，可通過(guò)胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個(gè)因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性。PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對(duì)于

LVEF<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），必要時(shí)行血運(yùn)重建。LVEF≥50%者，可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑：PTP<15%（低概率）：基本可除外心絞痛；15%≤PTP≤65%（中低概率）：建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者；65%<PTP≤85%（中高概率）：建議行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查以確診SCAD；PTP>85%（高概率）：可確診SCAD，對(duì)癥狀明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)

藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者不同測(cè)試對(duì)高危事件風(fēng)險(xiǎn)的定義ECG：心電圖；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描；PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描；CMR：心臟磁共振；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；ICA：有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；lwFR：瞬時(shí)無(wú)波型比率（瞬時(shí)流量?jī)?chǔ)備）ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者AICA顯著CAD的臨床可能性0% 50% 100%檢查結(jié)果運(yùn)動(dòng)ECG冠脈CTA運(yùn)動(dòng)CMR運(yùn)動(dòng)

超聲心動(dòng)圖SPECTPET15%85%+-+-+-+-+-+-SPECTBFFR顯著CAD的臨床可能性0% 50% 100%檢查結(jié)果ICA冠脈CTA運(yùn)動(dòng)CMR15%85%PET+-+-+-+-+-檢查可納入CAD的臨床可能性范圍(驗(yàn)后概率將升至85%以上)檢查可排除CAD的臨床可能性范圍(驗(yàn)后概率將降至15%以下)納入/排除CAD的臨床可能性范圍?ESCECG：心電圖；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描；CMR：心臟磁共振；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描；ICA：有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；?ESC心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者a當(dāng)該信息將對(duì)診斷策略或管理產(chǎn)生影響時(shí)。使用運(yùn)動(dòng)心電圖ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESCPreferentiallyconsideredif:?Highclinicallikelihood?Revascularizationlikely?Localexpertiseandavailability?ViabilityassessmentalsorequiredPreferentiallyconsideredif:?Lowclinicallikelihood?Patientcharacteristicssuggesthighimagequality? Localexpertiseandavailability?Informationonatherosclerosisdesired?NohistoryofCAD冠脈CTA缺血的非侵入性檢查血運(yùn)重建藥物治療b癥狀持續(xù)a侵入性冠脈造影藥物治療b狹窄率>90%或確定與缺血相關(guān)功能評(píng)估Preferentiallyconsideredif:?Highclinicallikelihoodandseveresymptomsrefractorytomedicaltherapy?TypicalanginaatlowlevelofexerciseandclinicalevaluationincludingexerciseECGindicateshigh-riskofevents?LVdysfunctionsuggestiveofCAD主要診斷途徑ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者a

考慮微血管心絞痛。b

抗心絞痛藥物和/或風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整。?ESC心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者生活方式建議ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者生活方式管理ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者a應(yīng)考慮將BB和DHP-CCB聯(lián)合用藥作為第1步；可考慮BB或CCB聯(lián)合二線治療藥物作為第1步。

長(zhǎng)期抗缺血藥物治療第1步標(biāo)準(zhǔn)治療低血壓第2步第3步第4步

左心室功能障或心衰快心率(如.>80bpm)慢心率(如<50bpm)加用二線藥物B受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑aB受體阻滯劑+二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑B受體阻滯劑或非二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑B受體阻滯劑和非二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑加用伊伐布雷定二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑+長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用伊伐布雷定

或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用另一種

二線藥物B受體阻滯劑低劑量B受體阻滯劑或二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑加用低劑量

長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用伊伐布雷定、

雷諾嗪或曲美他嗪加用尼可地爾、雷諾嗪或曲美他嗪ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC2019慢性冠脈綜合征CCS指南：提高CCS患者雙抗治療推薦等級(jí)a彌漫性多血管CAD且具有下列至少一種情況：需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKDb

既往有腦出血或缺血性中風(fēng)病史，其它顱內(nèi)病變病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的貧血，與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的其它胃腸道病變、肝功能衰竭、出血體質(zhì)或凝血障礙、極高齡或虛弱，或需要透析或eGFR<15mL/min/1.73m2的腎衰。

c具有至少下列一種：彌漫性/多支CAD，需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD，HF，或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKD

事件預(yù)防ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESCTIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P=0.47P=0.31P=1.00P<0.001(n=7067)(n=7045)2.301.061.180.360.710.600.610.470.250.26BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.PEGASUS-TIMI54研究：該研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入選21,162例既往1-3年內(nèi)有自發(fā)性心梗，年齡≥50歲且存在以下≥1項(xiàng)高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60mL/min)、年齡≥65歲。隨機(jī)接受替格瑞洛60mgbid、替格瑞洛90mgbid或安慰劑治療，所有患者均同時(shí)接受阿司匹林75-150mgqd治療。中位隨訪時(shí)間33個(gè)月。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心?；蜃渲小Ｖ饕踩越K點(diǎn)：TIMI主要出血HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度隨機(jī)化后時(shí)間(月)1086420061218243036安慰劑(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)9.04%7.77%HR95%CI0.84

(0.74-0.95)

心血管死亡、心梗或卒中發(fā)生率(%)16%RRR16%RRRP=0.004替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低心血管死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)PEGASUSTIMI54：PEGASUS-TIMI54亞組：心梗>1年患者越早啟用雙抗獲益越顯著替格瑞洛更好

安慰劑更好隨機(jī)前P2Y12抑制劑停用時(shí)間HR（95%

CI）P值30days~1yearN=2178＞1yearN=1697≤30daysN=238325%RRR18%RRR?RRR0.700.901.100.75(0.61–0.92)0.82(0.65–1.02)1.06(0.81–1.38)替格瑞洛60mg0.00640.080.70HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低亞組數(shù)據(jù)表明，心?；颊卟婚g斷使用延長(zhǎng)雙抗方案（替格瑞洛60mg+阿司匹林）獲益更顯著，而非在病情穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間后再重新啟動(dòng)雙抗治療BonacaMP,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:1133–1142心絞痛和/或伴呼吸困難的疑似CAD患者高或中度缺血風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者每日服用阿司匹林75-100mg的雙聯(lián)抗栓治療方案

ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC有新發(fā)心衰或左室功能障礙的可疑CAD患者ACS事件發(fā)生1年內(nèi)或近期經(jīng)歷血運(yùn)重建后仍有穩(wěn)定性心絞痛癥狀的患者確診或血運(yùn)重建＞1年后的患者有心絞痛癥狀和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者篩查發(fā)現(xiàn)CAD的無(wú)癥狀患者存在穩(wěn)定性心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑CAD患者慢性冠脈綜合征ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)門(mén)診常見(jiàn)的六種情況長(zhǎng)期診斷為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者無(wú)癥狀患者的臨床評(píng)估無(wú)癥狀ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)長(zhǎng)期診斷為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者（＞12個(gè)月）a應(yīng)考慮將BB和DHP-CCB聯(lián)合用藥作為第1步；可考慮BB或CCB聯(lián)合二線治療藥物作為第1步。

抗缺血藥物治療第1步標(biāo)準(zhǔn)治療低血壓第2步第3步第4步

左心室功能障或心衰快心率(如.>80bpm)慢心率(如<50bpm)加用二線藥物B受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑aB受體阻滯劑+二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑B受體阻滯劑或非二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑B受體阻滯劑和非二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑加用伊伐布雷定二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑+長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用伊伐布雷定

或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用伊伐布雷定、

雷諾嗪或曲美他嗪B受體阻滯劑低劑量B受體阻滯劑或二氫呲啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑加用低劑量

長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)加用伊伐布雷定、

雷諾嗪或曲美他嗪加用尼可地爾、雷諾嗪或曲美他嗪ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)?ESCACS后CCS的隨訪(>12個(gè)月)

門(mén)診患者隨訪方案隨訪的頻率可能會(huì)根據(jù)臨床判斷而變化ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)決定是否采用抗栓治療的時(shí)點(diǎn)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)點(diǎn)可選的時(shí)點(diǎn)穩(wěn)定靜息ECG基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月每年自ACS后CCS初次評(píng)估的時(shí)間ACS后CCS（如MI后>1年）危險(xiǎn)評(píng)分分層心血管保健拜訪長(zhǎng)期診斷為CCS(>12個(gè)月)

決定是否采用抗栓治療a彌漫性多血管CAD且具有下列至少一種情況：需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKDb

既往有腦出血或缺血性中風(fēng)病史，其它顱內(nèi)病變病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的貧血，與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的其它胃腸道病變、肝功能衰竭、出血體質(zhì)或凝血障礙、極高齡或虛弱，或需要透析或eGFR<15mL/min/1.73m2的腎衰。

c具有至少下列一種：彌漫性/多支CAD，需要藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性MI，PAD，HF，或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKD

ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJourn