青光眼急救醫(yī)學(xué)課程課件

章節(jié)八五官科急癥省級職業(yè)教育在線精品課程《急救醫(yī)學(xué)》課程青光眼流行病學(xué)1.首位不可逆性致盲性眼病2.2020年全球原發(fā)性青光眼患者約7964萬，其中約11.2%失明，中國病患約2182萬（占全球27.4%），40歲以上人群患病率達3.05%1.定義：是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓升高是其主要危險因素2.眼壓的概念：眼內(nèi)容物對眼球內(nèi)壁的壓力3.眼壓正常值：10-21mmHg4.眼壓差：24小時眼壓差≤8mmHg雙眼眼壓差≤5mmHg概述眼壓的影響因素——房水生成速率、排出的阻力、上鞏膜靜脈壓概述房水產(chǎn)生房水排出正常平衡狀態(tài)正常眼壓排出減少產(chǎn)生增多眼壓升高眼壓升高病理性眼壓——眼壓＞24mmHg,日眼壓波動＞8mmHg或雙眼眼壓差＞5mmHg1.指測法2.壓陷式眼壓計3.壓平式眼壓計

(金標(biāo)準(zhǔn))4.非接觸式眼壓計

眼壓測量1.視神經(jīng)對眼壓的耐受性存在較大個體差異，眼壓的正常值符合95%人群的正態(tài)分布，5%個體不能以某一數(shù)值定義正常眼壓和病理性高眼壓2.高眼壓并非都是青光眼（高眼壓征）3.正常眼壓也不能排除青光眼（正常眼壓性青光眼）概述視野檢查—自動視野計知識回顧-視網(wǎng)膜1.神經(jīng)上皮層2.色素上皮層視乳頭（視盤）黃斑知識回顧-視網(wǎng)膜1.神經(jīng)上皮層2.色素上皮層視神經(jīng)纖維匯聚成視神經(jīng)從視乳頭穿出杯盤比（直徑比，C/D）黃斑視杯視盤C/DDisc杯盤比意義眼內(nèi)壓↑，視杯凹陷范圍擴大、加深，C/D值↑青光眼視神經(jīng)損害病理基礎(chǔ)——神經(jīng)節(jié)細胞損傷變性、凋亡視神經(jīng)損害-病理眼壓升高→血管受壓→視網(wǎng)膜缺血→視乳頭灌注不良→膠質(zhì)細胞增生，毛細血管減少或消失→視神經(jīng)血管調(diào)節(jié)機制障礙→眼壓耐受性下降→神經(jīng)節(jié)細胞（RGC）凋亡①視神經(jīng)局部血液循環(huán)障礙視神經(jīng)損害-病理②鞏膜篩板對視神經(jīng)軸突的機械性壓迫眼壓升高→鞏膜篩板受壓→生理凹陷擴大、加深、變形→擠壓視神經(jīng)纖維→軸漿流中斷→軸突蛋白生成、轉(zhuǎn)運減少→細胞代謝障礙→神經(jīng)節(jié)細胞（RGC）凋亡視神經(jīng)損害病理視神經(jīng)萎縮

視野缺損③機械性和血管性因素的聯(lián)合作用眼壓升高血管性血壓降低血管阻力升高機械性機械損傷青光眼視野缺損青光眼視野缺損分類1.原發(fā)性——原發(fā)性閉角型青光眼：急性、慢性原發(fā)性開角型青光眼：單純性、正常眼壓性2.繼發(fā)性——繼發(fā)于其它疾病或藥物3.先天性——發(fā)育異常導(dǎo)致原發(fā)性急性閉角型青光眼睫狀突→后房→經(jīng)瞳孔到前房→前房角→小梁網(wǎng)、Schlemm管→集液管、房水靜脈→鞏膜靜脈房水循環(huán)途徑眼內(nèi)壓房角關(guān)閉房水外流障礙女＞男，＞40歲

、雙眼性、遺傳性發(fā)病機制房角狹窄1.臨床前期（1）一眼有急性發(fā)作史，無癥狀之另一眼（2）雙眼無癥狀，有解剖因素，有家族史，激發(fā)試驗（+）改良暗室試驗：測眼壓A，囑患者暗室內(nèi)俯臥（眼及眼眶周圍不能受壓）或反坐椅子，將頭低俯在椅背上，睜眼保持清醒狀態(tài)60min后，暗光下測眼壓B，B-A>8mmHg為（+）臨床表現(xiàn)及分期2.先兆期——小發(fā)作，傍晚多見,經(jīng)過睡眠或到明亮環(huán)境后緩解臨床表現(xiàn)及分期環(huán)境變暗瞳孔散大房角狹窄房水流出過緩眼壓中度升高角膜內(nèi)皮失活角膜水腫渾濁疼痛霧視虹視①眼壓急劇升高達50-80mmHg，堅硬如石②眼瞼水腫，球結(jié)膜混合性充血③高眼壓→內(nèi)皮細胞失代償→角膜水腫，霧狀渾濁④房角關(guān)閉→虹膜前粘連→晶狀體前移→淺前房⑤高眼壓→瞳孔括約肌麻痹→瞳孔散大，光反射遲鈍或消失⑥高眼壓→血-房水屏障破壞→房水渾濁→Tyndall征（+）⑦視網(wǎng)膜動脈搏動，視盤水腫，可見小片狀出血3.急性發(fā)作期（1）癥狀：起病急，視力急劇下降，伴眼劇烈脹痛及同側(cè)頭痛，可有惡心、嘔吐表現(xiàn)（2）體征：臨床表現(xiàn)及分期

3.急性發(fā)作期（1）癥狀：起病急，視力急劇下降，伴眼劇烈脹痛及同側(cè)頭痛，可有惡心、嘔吐表現(xiàn)（2）體征：臨床表現(xiàn)及分期淺前房角膜水腫、瞳孔散大房角關(guān)閉球結(jié)膜混合性充血臨床表現(xiàn)及分期⑧水腫角膜壓迫虹膜根部→虹膜動脈大環(huán)缺血→虹膜組織壞死→虹膜節(jié)段性萎縮3.急性發(fā)作期（2）體征急閉三聯(lián)征——虹膜節(jié)段性萎縮、角膜后色素沉著、青光眼斑臨床表現(xiàn)及分期⑨虹膜病變→色素脫失→色素性KP3.急性發(fā)作期（2）體征急閉三聯(lián)征——虹膜節(jié)段性萎縮、角膜后色素沉著、青光眼斑臨床表現(xiàn)及分期⑩高眼壓、房水代謝障礙→晶狀體上皮壞死→前囊下點、片狀渾濁（青光眼斑）3.急性發(fā)作期（2）體征急閉三聯(lián)征——虹膜節(jié)段性萎縮、角膜后色素沉著、青光眼斑臨床表現(xiàn)及分期4.間歇期5.慢性期6.絕對期診斷與鑒別診斷1.房角鏡檢查——確定房角是否關(guān)閉2.先兆期——夜間多發(fā)，充分休息后可緩解，檢查具有解剖因素，必要時行激發(fā)試驗確診2.急性發(fā)作期——根據(jù)癥狀、體征確診（癥狀需與胃腸道疾病、腦血管疾病、偏頭痛鑒別；體征需與急性虹膜睫狀體炎鑒別）3.急性發(fā)作期自行緩解后初診者——根據(jù)病史、發(fā)作表現(xiàn)、解剖特征、三聯(lián)征等可確診房角鏡檢查正常房角閉角（窄Ⅳ）診斷與鑒別診斷治療（1）縮瞳劑——拉開房角，解除堵塞①常用藥物——1-2%匹羅卡品（pilocarpine）②注意：壓迫淚囊區(qū)，避免全身中毒治療（2）β腎上腺素能受體阻滯劑——抑制房水生成①常用藥物——0.25-0.5%噻嗎洛爾、倍他洛爾②注意心率變化，有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩和支氣管哮喘者禁用治療（3）碳酸酐酶抑制劑——抑制房水生成①常用藥物——乙酰唑胺、醋甲唑胺、布林佐胺②可產(chǎn)生指（趾）端麻木、尿路結(jié)石、低血鉀、代謝性酸中毒等，應(yīng)與碳酸氫鈉同服，注意補鉀治療（4）高滲脫水劑——提高血漿滲透壓，組織脫水①常用藥物——20%甘露醇、50%甘油②使用注意水電解質(zhì)平衡、心功能不全者禁用治療（1）激光周邊虹膜切開術(shù)①房角粘連范圍＜180°，無視盤改變無視野損害②適用于臨床前期、間歇期治療激光周邊虹膜切開術(shù)治療（2）手術(shù)治療①解除瞳孔阻滯性手術(shù)——周邊虹膜切除術(shù)治療周邊虹膜切除術(shù)治療（2）手術(shù)治療②建立房水外流通道性手術(shù)——小梁切除術(shù)治療手術(shù)治療原理——建立新的房水循環(huán)知識拓展-急救急救目的目的挽救視功能保護房角功能眼科急癥爭分奪秒急救措施挽救視功能降眼壓保護視神經(jīng)保護房角功能縮瞳抗炎1.挽救視功能（1）降眼壓——促進房水引流、減少房水生成、高滲脫水三種手段聯(lián)合應(yīng)用（2）應(yīng)用保護視神經(jīng)藥物2.保護房角功能

常用縮瞳劑和抗炎藥物急救措施-保護房角功能1.局部頻滴縮瞳劑縮瞳劑能夠拉離根部虹膜，開放房角，既促進了房水引流又保護了房角免于粘連損壞。常用1%匹羅卡品，1次/15min,眼壓下降后或瞳孔恢復(fù)正常大小時逐步減少用藥次數(shù)，最后維持在3次/日2.局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇制劑適用于發(fā)作眼充血明顯，甚至有前房纖維素性滲出者。一則有利于患眼反應(yīng)性炎癥消退，二則減輕房角組織的炎癥水腫有利于房水引流和減少永久性粘連的發(fā)生急救措施-挽救視功能3.應(yīng)用高滲脫水劑常用20%甘露醇，1.0-1.5g/(kg·d)，快速靜脈滴注，有利于眼壓的快速控制4.應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑抑制房水生成，降低眼壓，有利于縮瞳劑更好發(fā)揮收縮瞳孔的作用。全身制劑常用乙酰唑胺（醋氮酰胺），250mg/次，或醋甲唑胺25-50mg/次,首劑加倍，2次/日，眼壓控制后停用；局部制劑有2%杜塞酰胺、1%布林佐胺滴眼液，3次/日5.應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑抑制房水生成，降低眼壓。常用0.5%噻馬洛爾、0.25%倍他洛爾、0.5%左布諾洛爾、2%卡替洛爾等滴眼液，2次/日，能有效協(xié)助高眼壓的控制6.前房穿刺術(shù)如采用上述治療措施后高眼壓仍無法控制，可急診行前房穿刺術(shù)降低眼壓7.應(yīng)用保護視神經(jīng)藥物及時給予全身應(yīng)用自由基清除劑、抗氧化劑如維生素E、維生素C等急救措施-挽救視功能1.正常眼壓值為（A）A.10-21mmHgB.10-20mmHgC.11-20mmHgD.11-21mmHgE.16mmHg練習(xí)題2.下列哪個降眼壓藥可引起口周和肢端麻木（B）A.甘露醇B.醋甲唑胺C.噻嗎洛爾D.毛果蕓香堿E.貝特舒練習(xí)題3.急性閉角型青光眼三聯(lián)征是指（A）A.虹膜節(jié)段性萎縮、色素性KP、晶體前囊下局限性渾濁B.色素KP、青光眼斑、視神經(jīng)萎縮C.眼壓病理性升高、色素性KP、視野缺損D.眼壓病理性升高、視野缺損、視神經(jīng)萎縮E.以上都不對練習(xí)題4.急性閉角型青光眼當(dāng)右眼急性發(fā)作，左眼未見異常，則左眼可能為（A）A.臨床前期或間歇期B.急性發(fā)作期C.絕對期D.慢性期E.先兆期練習(xí)題5.關(guān)于急性閉角型青光眼的處理，錯誤的是（D）