腦出血治療指南與進(jìn)展解讀課件

腦出血治療指南與進(jìn)展1程偉，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究，是國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目《鐵螯合劑對(duì)蛋白酶體抑制劑所致神經(jīng)元變性的拮抗作用》（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：）的主要研究人員之一，并參與多項(xiàng)省級(jí)課題研究。在SCI收錄期刊（見頁眉，影響因子2.2）發(fā)表論著“Ginsengtotalsaponinsenhanceneurogenesisafterfocalcerebralischemia”。2010年獲得隨州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，隨州市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文一等獎(jiǎng)。24缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周圍動(dòng)脈疾病高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化－全身、系統(tǒng)性疾病6指南2005年，《中國腦血管病防治指南》出版。2010年2月，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》出版。July22,2010,

“GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,AHA/ASA,Guideline,USA.2011年內(nèi)，《中國出血性卒中治療指南》擬修訂出版。7腦出血（IntracerebralHemorrhage）腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬人口/年。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。

8腦出血（ICH）Apartfrommanagementinaspecialisedstrokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高）治療手段近20年沒有明顯突破卒中單元（strokeunite）

康復(fù)治療（rehabilitation）內(nèi)科保守治療（脫水、對(duì)癥治療）外科血腫清除試驗(yàn)未顯示遠(yuǎn)期效果，手術(shù)病人入選指征缺乏一致觀點(diǎn)。9腦出血結(jié)局影響因素血腫擴(kuò)大機(jī)械壓迫神經(jīng)元壞死凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)灰質(zhì)損害血紅蛋白理解產(chǎn)物血管損傷鐵誘導(dǎo)毒性反應(yīng)血腦屏障破壞炎癥反應(yīng)腦水腫盡管許多人認(rèn)為膨脹及腦水腫在ICH后3天達(dá)到高峰，但是臨床研究表明神經(jīng)系統(tǒng)的損害在出血的當(dāng)天達(dá)到頂點(diǎn)。11二.止血藥物研究進(jìn)展抗纖溶藥（6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸）

2004年的一項(xiàng)領(lǐng)航試驗(yàn)證實(shí)此類藥物無益，并顯著增加腦梗塞及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

Piriyawat PML,etal.NeurocritCare2004;1:47-52.

★rFⅦa在腦出血治療中的研究進(jìn)展12★rFⅦa在腦出血治療中的研究進(jìn)展ⅡBⅢ期（FAST)時(shí)間2002-20042005-2007病例數(shù)399580分組（ug/kg）0、40、80、1600、20、80結(jié)局

血腫擴(kuò)大有效減少有效減少

90天死亡率顯著降低無顯著差異

MRS評(píng)分顯著改善無顯著差異如何合理分析、解釋FAST試驗(yàn)的陰性結(jié)果？13FAST試驗(yàn)的陰性結(jié)果原因：存在潛在而重要的隨機(jī)化不平衡（混雜因素對(duì)安慰劑組有利）rFⅦa潛在益處被血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)所抵消（急性冠脈綜合癥和缺血性卒中）遲發(fā)性的并發(fā)癥（如院內(nèi)感染，腎衰，心律失常）可能使研究的目標(biāo)信號(hào)被弱化14FAST試驗(yàn)結(jié)果不能完全否定對(duì)于特定的腦出血亞組目標(biāo)人群，rFⅦa仍可能將生物學(xué)效益轉(zhuǎn)化為臨床益處：發(fā)病年齡<75歲出血時(shí)間<2小時(shí)血腫體積<60ml腦室內(nèi)出血<5ml15三.華法令、凝血功能異常所致腦出血研究進(jìn)展華法令的使用：房顫、瓣膜置換術(shù)后、預(yù)防DVT華法令抗凝增加了5-10倍的ICH風(fēng)險(xiǎn)[69]。15%的ICH與華法令的使用有關(guān)。在ICH病人中，華法令可以將死亡率增加一倍，同時(shí)增加了進(jìn)行性出血和臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有將INR迅速降到1.4以下，以上風(fēng)險(xiǎn)將增大[71]。17華法令相關(guān)ICH進(jìn)展目前常規(guī)治療方法：維生素K和新鮮冷的血漿(freshfrozenplasma,FFP)逆轉(zhuǎn)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR缺點(diǎn)：所需時(shí)間長(zhǎng)療效不缺定18華法令相關(guān)ICH進(jìn)展?jié)饪s凝血酶原復(fù)合物（PCC)來源于血漿的凝血因子濃縮物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。配制和給藥迅速、容量小而凝血因子濃度高，已經(jīng)滅活感染源。多項(xiàng)研究表明，PCC能迅速使接受華法令治療的患者INR恢復(fù)正常（數(shù)分鐘內(nèi)）。19何時(shí)重新使用華法令？一項(xiàng)大型單中心的非隨機(jī)對(duì)照的追蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：

那些腦出血后重新服用華法令的病人再發(fā)腦出血的頻率比那些沒有再服用華法令的患者再發(fā)血栓時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。在大多數(shù)有很強(qiáng)抗凝適應(yīng)癥的ICH患者中，如心臟瓣膜置換者，在ICH之后10-14天重新進(jìn)行足量的抗凝治療是安全的[78]。20推薦意見由于OAC（Oralanticoagulant)引起INR延長(zhǎng)的ICH患者應(yīng)停止服用華法林，接受維生素K依賴性凝血因子替代治療和糾正INR，同時(shí)靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。沒有證據(jù)表明PCC較FFP更能改善臨床轉(zhuǎn)歸，但其并發(fā)癥較FFP少，因此可考慮將其作為FFP的一種替代選擇(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。21推薦意見

rFⅦa不能代替所有凝血因子，雖然可縮短INR，但體內(nèi)的凝血功能并未恢復(fù)；因此，不推薦rFⅦa常規(guī)用作ICH患者逆轉(zhuǎn)OAC抗凝效果的唯一藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(修訂自前版指南)嚴(yán)重凝血因子缺乏癥或嚴(yán)重血小板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當(dāng)?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(新的推薦)22中國指南血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。24INTERACTTrial對(duì)象：中國、韓國、澳大利亞44家醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6h內(nèi)，SBP150-220mmHg入選病例404例

203例強(qiáng)化降壓，目標(biāo)140mmHg201例標(biāo)準(zhǔn)治療，目標(biāo)180mmHg觀察指標(biāo)：24h后血腫擴(kuò)大比例90天時(shí)死亡率，致殘率25INTERACTTrial結(jié)論腦出血后早期強(qiáng)化降壓治療可行耐受性好似能減少血腫擴(kuò)大沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。需要更大規(guī)模主題試驗(yàn)驗(yàn)證評(píng)估。27INTERACT2主體試驗(yàn)時(shí)間：2008-2011.12入選病例數(shù)：2800加入對(duì)靜脈降壓部分的數(shù)據(jù)靜脈降壓更直接，完全，費(fèi)用更低，更能直接轉(zhuǎn)化為絕對(duì)臨床益處

在新的一級(jí)推薦證據(jù)出來以前，我們只能按照現(xiàn)有腦血管病指南進(jìn)行臨床操作。285.3微創(chuàng)血腫清除術(shù)國內(nèi)微創(chuàng)臨床試驗(yàn)（首都醫(yī)科大學(xué)王文志教授，IntJStroke,2009;4:11-16)時(shí)間：2003.1-2004.6對(duì)象：國內(nèi)42家醫(yī)院病例：465例基底節(jié)區(qū)腦出血患者入選標(biāo)準(zhǔn)：基底節(jié)區(qū)腦出血（25-40ml）分組：微創(chuàng)治療組（195例）常規(guī)內(nèi)科治療組（182例）評(píng)價(jià)指標(biāo)：14d后神經(jīng)損傷的程度3個(gè)月末時(shí)的日常生活活動(dòng)3個(gè)月內(nèi)的死亡率30國外微創(chuàng)手術(shù)臨床試驗(yàn)Morgan針對(duì)腦室內(nèi)出血將微創(chuàng)手術(shù)+rtPA與常規(guī)內(nèi)科治療比較：血腫體積平均減少46%不良反應(yīng)輕微血腫吸收率與導(dǎo)管位置，出血部位相關(guān)32美國指南對(duì)于大多數(shù)ICH患者，手術(shù)的有效性尚不確定(Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(新的推薦，以下為該推薦意見的特殊例外情況)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和(或)因腦室梗阻造成腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(修訂自前版指南)不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(新推薦)33美國指南對(duì)于腦葉血腫量>30ml并且在皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮常規(guī)開顱術(shù)清除幕上血腫(IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(修訂自前版指南)立體定向或內(nèi)鏡抽吸(聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)被作為試驗(yàn)性治療(IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(新的推薦)34腦出血（ICH）將來需要思考的問題？？35神經(jīng)內(nèi)科簡(jiǎn)介隨州市首批臨床重點(diǎn)?？齐S州市神經(jīng)介入診治中心隨州市神經(jīng)系統(tǒng)危重、疑難病診治中心開放床位40余張，神經(jīng)內(nèi)科ICU病床6張，呼吸機(jī)2臺(tái)。年收治病人2500余人。神經(jīng)科醫(yī)師9人。主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名。有全日制碩士研究生學(xué)歷者5名。36隨州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展步伐

2011071998年微創(chuàng)法顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血2005年神經(jīng)介入臨床應(yīng)用實(shí)質(zhì)性提升神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展空間2008年新病區(qū)使用改變就醫(yī)環(huán)境2011年投資一百萬建立NICU372005年神經(jīng)介入臨床應(yīng)用實(shí)質(zhì)性提升神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展空間頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷技術(shù)與研究2005年省衛(wèi)生廳立項(xiàng)腦血管動(dòng)脈溶栓術(shù)顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷及介入治療：腦動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)腦出血的病因診斷及介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺球囊栓塞術(shù)38隨州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？品较蚰X血管病防治重點(diǎn)項(xiàng)目：1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)2、腦血