膽道胰腺疾病課件

膽道及胰腺疾病膽道疾?。懙澜馄?、功能、膽石癥）胰腺疾病1（胰腺解剖、功能、急性胰腺炎）胰腺疾病2（胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤）小結膽道疾病

DiseasesofBiliaryTract程鑫雅安職業(yè)技術學院膽道解剖毛細膽管膽小管小葉間膽管段、葉膽管左右肝管肝總管膽總管十二指腸乳頭膽囊十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段肝內(nèi)膽管肝外膽管膽囊及膽管解剖膽囊解剖膽管解剖粘膜層，含杯狀細胞和其他含粘液的細胞，這顯示膽管有分泌功能。平滑肌和弱力纖維層，當受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。漿膜層，由結締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。粘膜層，由柱狀上皮細胞組成，具吸收作用；底部含有小管泡狀腺體，具分泌粘液作用。肌層，內(nèi)縱形，外環(huán)形，夾以彈力纖維。外膜層，為較厚的纖維結締組織，在游離面還被以自肝表面延續(xù)來的漿膜。膽道系統(tǒng)生理功能膽汁生成、分泌及代謝分泌：成分：

肝細胞分泌，600-1000ml/日水(97%)，膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素膽道系統(tǒng)生理功能膽汁功能排泄各種肝代謝產(chǎn)物乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸刺激腸蠕動維持腸道內(nèi)菌群平衡正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是水溶性的結合性膽紅素，它使膽汁呈黃綠色。當膽道系統(tǒng)發(fā)生感染時，大腸桿菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解結合性膽紅素成為非結合性膽紅素，非結合性膽紅素與鈣結合形成膽紅素鈣，進而積聚沉淀，形成膽色素結石。膽汁中的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制劑。膽道疾病檢查方法B超腹部平片特殊造影檢查CT檢查磁共振胰膽管成像（MRCP)

影像學檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)術中和術后的膽道造影膽石癥Cholelithiasis膽石病概述膽石病是指發(fā)生于膽管系統(tǒng)任何部位包括膽囊和膽管內(nèi)結石病的總稱。其臨床表現(xiàn)取決于結石的部位、是否造成梗阻和感染等因素膽石癥概述常見病，多發(fā)病膽囊結石多于膽管結石女性多于男性4FFatFortyFemaleFertile膽石的分類按成分分類膽固醇結石：膽色素結石：混合性結石：以膽固醇為主，X線不顯影以膽紅素為主，X線不顯影以膽色素、膽固醇、膽鹽組成，X線常顯影膽石的成因膽固醇結石：膽色素及混合性結石：膽汁內(nèi)膽固醇過飽和膽汁內(nèi)促核形成因素膽囊功能異常感染臨床表現(xiàn)在膽囊結石開始形成時，常無明顯癥狀，有時僅有輕微的消化道癥狀。結石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進油膩食物后消化道癥狀常加劇臨床表現(xiàn)結石所在部位膽道有無梗阻有無繼發(fā)性感染繼發(fā)病變結石性膽囊炎，膽管結石阻塞性黃疸膽管炎，急性膽囊炎膽管狹窄、肝臟病變、膽管癌臨床表現(xiàn)大的單發(fā)的膽固醇結石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性膽囊結石。當膽囊結石嵌于膽囊頸部時，可導致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。膽囊結石無癥狀膽囊結石急性膽囊炎慢性膽囊炎萎縮性膽囊炎繼發(fā)性膽管結石急性重癥膽管炎膽源性胰腺炎病程演變原發(fā)性膽管結石急性膽囊炎AcuteCholecystitis病理急性單純性；急性化膿性；急性壞疽性膽囊炎病因膽囊管梗阻感染其他當膽囊結石嵌于膽囊頸部時，可導致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。輔助檢查實驗室檢查影像學檢查白細胞增高肝功能異常輔助檢查B超：膽囊增大、壁增厚、膽囊內(nèi)結石膽石癥外科治療的歷史演進1882年德國醫(yī)生KarlLangenbuch施行了首例膽囊切除術；1890年，Couydisier首次報道切開膽管取石成功；1898年，Roux首次報道Y型膽腸吻合術1987年法國外科醫(yī)生PhilipesMouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術（LaparoscopicCholecystectomy，LC）。

DaVinciRoboticSurgery肝外膽管結石概述原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結石，多數(shù)為膽色素結石或混合性結石，膽囊內(nèi)不一定有結石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結石。肝外膽管結石大多位于膽總管下端肝外膽管結石臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸Reynolds五聯(lián)征+休克神經(jīng)系統(tǒng)改變體征黃疸腹部壓痛：劍突下和右上腹深壓痛腹肌緊張：右上腹肝區(qū)叩擊痛觸及腫大膽囊或Murphy征陽性輔助檢查實驗室檢查影像學檢查白細胞增高肝功能異常B超CTMRCPERCP肝內(nèi)膽管結石概述肝內(nèi)膽管結石系指左右肝管匯合部以上結石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關多為膽色素結石。肝內(nèi)膽管結石常合并肝外膽管結石，其癥狀也常由肝外膽管結石引起。肝內(nèi)膽管結石臨床表現(xiàn)右上腹不適、隱痛急性期：發(fā)熱、腹痛、黃疸

體征肝區(qū)叩擊痛治療原則全身支持手術治療非手術治療取盡結石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術內(nèi)引流術肝葉切除術抗感染、抗休克內(nèi)鏡治療藥物溶石中西醫(yī)結合膽總管探查指征手術中捫到膽總管內(nèi)有結石、腫瘤或蛔蟲。術中膽管造影顯示有膽管結石。術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1.5cm以上，術中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁。胰腺疾病Diseasesofpancrease胰腺的解剖—

位置、形態(tài)—

毗鄰關系—血液循環(huán)—淋巴回流—胰管解剖胰腺的功能解剖胰腺橫切面胰腺腺管胰島外分泌內(nèi)分泌胰腺的功能胰腺的外分泌功能

胰液量胰液成分外分泌調節(jié)胰腺的內(nèi)分泌功能1-2LpH7.6~8.0，水、電解質、消化酶激素、神經(jīng)調節(jié)胰島內(nèi)細胞的種類和功能B細胞-胰島素A細胞-胰高血糖素D細胞-生長抑素PP細胞-胰多肽急性胰腺炎Acutepancreatitis急性胰腺炎概述第五位急腹癥1、急性闌尾炎2、急性膽囊炎3、十二指腸潰瘍穿孔4、腸梗阻病因膽道疾病酗酒醫(yī)源性外傷代謝因素

其他內(nèi)分泌因素血管因素免疫因素妊娠發(fā)病機理和病理生理

酶的作用和自家消化

自限性和壞死傾向

局部毒性和全身性損害臨床分類

按病理變化分類

按發(fā)病原因分類膽石性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎藥物性急性胰腺炎特發(fā)性急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎（輕癥胰腺炎）急性壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）臨床表現(xiàn)癥狀

腹痛消化道癥狀全身癥狀惡心、嘔吐、腹脹

休克、出血

臨床表現(xiàn)體征腹膜炎體征移動性濁音黃疸特殊體征（Grey-Turner、Cullen）輔助檢查實驗室檢查影像學檢查特殊檢查X線檢查B超CTERCP腹部穿刺胰腺穿刺血象血、尿淀粉酶腹腔滲出液淀粉酶血脂肪酶、胰蛋白酶、彈力纖維酶等C-反應蛋白血鈣病情嚴重性的估計Ranson預后判斷指標入院時年齡＞55歲WBC＞16*109/L血糖＞11.2mmol/LLDH＞350IU/LGOT＞100U/L入院后48小時HCT下降＞10%尿氮上升＞1.785mmol/L血鈣＜2mmol/LPaO2＜60mmHg堿缺失＞4mmol/L估計液體丟失量＞6L＜2項3~4項5~6項≥7項0.09%16%40%100%病死率治療非手術治療手術治療禁食和胃腸減壓補液和糾正水電酸堿失衡抑制胰腺外分泌預防性抗生素的應用解痙鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持手術適應征危重型繼發(fā)感染型廣泛無菌壞死型手術時機早期手術晚期手術必要時手術（個體化治療）手術方式腹腔灌洗引流術胰包膜切開加胰床引流術壞死胰腺清除加胰床引流術規(guī)則性胰腺切除術輔助性手術：三管造瘺慢性胰腺炎病因酒精共同通道其他病理纖維化鈣化臨床表現(xiàn)疼痛外分泌功能不全內(nèi)分泌功能不全治療內(nèi)科治療外科治療飲食鎮(zhèn)痛補充胰酶內(nèi)鏡治療胰管內(nèi)引流胰腺切除術胰周神經(jīng)切斷術胰腺癌概述發(fā)病率:消化道惡性腫瘤第四年齡：＞75Y性別:男：女＝2.1:1.7發(fā)生部位：胰頭、胰體尾病因吸煙飲食致癌物質糖尿病、慢性胰腺炎、膽石癥遺傳因素

組織學分類：病理導管細胞癌腺泡細胞癌其他：粘液性囊腺癌乳頭狀腺癌腺鱗癌淋巴結轉移直接浸潤沿神經(jīng)束轉移血行轉移腹膜種植轉移和擴散途徑臨床表現(xiàn)典型癥狀非典型癥狀腹痛：主要為上腹部痛伴腰背部放射黃疸：進行性無痛性黃疸發(fā)熱、食欲不振、消化不良消瘦：近期顯著性進行性消瘦消化道出血淋巴結腫大、腹部腫塊診斷癥狀高危因素實驗室檢查影像學檢查進行加重的無痛性黃疸慢性胰腺炎糖尿病吸煙年齡遺傳因素其他生化檢查：膽紅素，堿性磷酸酶，淀粉酶腫瘤標志物：CA199，CA242，CEAB超、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲、ERCP、PTC、胃腸鋇餐、血管造影手術治療非手術治療治療方案根治性手術獲得長期生存唯一機會內(nèi)鏡治療化療放療生物治療膽道支架新輔助化療全身化療和區(qū)域性化療藥物種類：健擇，氟脲嘧啶醫(yī)用直線加速器術中放療伽瑪?shù)吨委熓中g方式胰十二指腸切除術保留幽門的胰十二指腸切除術全胰切除術擴大的區(qū)域胰腺癌切除術手術歷史：1935，Whipple手術適應征：壺腹周圍癌侵犯壺腹周圍的胃、結腸癌壺腹部的良性腫瘤胰頭腫塊而難以排除惡性變胰腺內(nèi)分泌腫瘤Endocrinetumorofpancreas

胰島素瘤胃泌素瘤胰島素瘤概述病理生理B細胞組成機體代謝改變胰島素血糖下降大腦皮層反應最早臨床表現(xiàn)陣發(fā)性低血糖或昏迷急性發(fā)作時血糖低于50mg%口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀立即消失Whipple三聯(lián)癥診斷定性診斷定位診斷典型癥狀或不典型癥狀空腹血糖測定胰島素測定空腹周圍血胰島素與葡萄糖濃度比值＞0.3血漿前胰島素與胰島素比