神經(jīng)外科患者的病情觀察課件

神經(jīng)外科患者的病情觀察腦手術(shù)后監(jiān)護(hù)（Post-operativemonitoringofthebrain）神經(jīng)外科患者的病情觀察所涉及的問(wèn)題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。

神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中，以生命體征、意識(shí)觀察最為重要。病情觀察的主要項(xiàng)目生命體征VitalSigns意識(shí)狀況Consciousness瞳孔的改變Pupilchange運(yùn)動(dòng)障礙Movementdisorders感覺(jué)障礙Sensorydisorders眼球運(yùn)動(dòng)Eyemovements顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)MonitoringofICPCT檢查CheckupofCT血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)Monitoringofblood-gasandelectrolyte腦電監(jiān)護(hù)MonitoringofEEG生命體征的觀察及意義脈搏緩慢、洪大，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生?！狢ushing反應(yīng)（兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。這種危象多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征會(huì)更加紊亂。生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。生命體征的觀察及意義顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、T波低平?；颊咴陝?dòng)而心率不加快，腦疝已形成。意識(shí)的觀察1.在神經(jīng)外科患者中，引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2.意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識(shí)觀察既重要又不易掌握。4.意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法。意識(shí)觀察的Glasgow評(píng)分（GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)

自行睜眼4對(duì)答正確5呼之睜眼3能對(duì)答定向有誤4刺痛睜眼2胡言亂語(yǔ)不能對(duì)答3不能睜眼1僅能發(fā)音無(wú)語(yǔ)言2不能發(fā)音1定向：指對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨別。最高15分，表示意識(shí)清楚；8分以下

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)吩咐動(dòng)作6刺痛定位5刺痛回縮4刺痛屈曲3刺痛過(guò)伸2刺痛不動(dòng)1為昏迷，最低3分。瞳孔的改變瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切跡疝時(shí)非常重要。觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)、等圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對(duì)鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。瞳孔散大和中腦及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)。運(yùn)動(dòng)障礙的觀察神志清楚者：1.令患者活動(dòng)左右上下肢，觀察有無(wú)偏癱。2.笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌有無(wú)癱瘓。3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對(duì)比。4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。5.觀察臥床姿勢(shì)、自然體位。神志不清者：1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)感覺(jué)障礙的觀察神志清楚者：1.令患者閉眼，觀察對(duì)輕刺激的反應(yīng)。2.用針輕刺或棉棒擦觸。3.刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對(duì)比。神志不清者：1.強(qiáng)捏皮膚。2.強(qiáng)握肌腱。3.壓迫骨突出部。4.用針刺痛。眼球運(yùn)動(dòng)的觀察觀察眼球運(yùn)動(dòng)應(yīng)包括眼球運(yùn)動(dòng)：1.兩眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)2.兩眼周期性瞬目3.眼震等異常運(yùn)動(dòng)4.眼球突出或凹陷5.左右眼裂寬度眼球位置：1.共同偏視2.單側(cè)或雙側(cè)眼球突出3.單側(cè)或雙側(cè)眼球凹陷4.眼瞼下垂或眼裂狹窄

昏迷患者眼球多無(wú)運(yùn)動(dòng)，凝視，也有呈左右緩慢自動(dòng)。

將昏迷病人的頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)，其眼球可發(fā)生與頭動(dòng)相反方向的運(yùn)動(dòng)，是“布娃娃現(xiàn)象”。如果此現(xiàn)象消失，表示腦干的中腦、橋腦水平有嚴(yán)重障礙。頭顱CT檢查最常應(yīng)用的客觀檢查手段強(qiáng)調(diào)多次檢查對(duì)比注意防止檢查過(guò)程中意外情況發(fā)生血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)并非所有患者都需要監(jiān)測(cè)，在病情危重，變化較多時(shí)則必不可少。腦電監(jiān)測(cè)不是常規(guī)使用的，但對(duì)于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能大的病人，可進(jìn)行該監(jiān)測(cè)。常用24小時(shí)腦電動(dòng)態(tài)描記儀（EEGHolter），必要時(shí)可進(jìn)行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測(cè)。各種引流裝置的監(jiān)管切口引流管深靜脈置管胃管導(dǎo)尿管傷口及皮膚的觀察、管理