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病例與處方書寫規(guī)范

病例病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。病歷還是舉證的法律書證，是判定責任的重要證據(jù)。門診病例初診主訴：主要癥狀、部位及持續(xù)時間（主訴須導(dǎo)致第一診斷，一般少于20個字，癥狀在前時間在后）現(xiàn)病史：包括本次患病的起病日期、主要癥狀及診療情況，有鑒別診斷意義的陰性癥狀。簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史，個人史，家族史（不需列題）處理措施：處方

治療方法

進一步檢查措施和建議

休息方式及時限醫(yī)師簽名：全名，清晰2）復(fù)診3.住院病歷處方的書寫1、一般項目書寫完整2、兩行全量書寫法第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和總量第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及數(shù)量、特別囑咐等3、處方量有一定限制4、專用處方按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行5、醫(yī)師簽名要全6、處方常用縮寫：a.ca.mbidgtti.hi.m.P.mp.cp.op.r.nqdqhq4hq6hqidqmqnsigtid練習(xí)1

王大伯，男，63歲，江蘇張家港市人，漢族。十年來反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘，于寒冷季節(jié)嚴重，每年持續(xù)1～2個月，近3～4年常年時有咳喘。一周前受涼后咳喘得更嚴重，痰多，黃白色，不易咳出，發(fā)熱，不能平臥，飯量減少，大小便正常。在村衛(wèi)生室輸液治療（具體用什么藥說不清楚）后自感無明顯好轉(zhuǎn)，今天來我院治療。門診醫(yī)生給他化驗血常規(guī)、白細胞13.1×109/L，中性粒細胞0.81。胸透提示慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺氣腫?，F(xiàn)已收住院。主訴：1、反復(fù)咳喘十年，加重3～4年，再發(fā)一周2、反復(fù)咳喘十年，加重一周練習(xí)2

張大媽，女，71歲，住張家港市楊舍鎮(zhèn)萬紅一村。最近患上呼吸道感染，需開下列藥：頭孢拉定48片（0.25克），感冒清24片，巴米爾10片（0.5克）。?：頭孢拉定片0.25×48#sig2#tid

感冒清24#sig2#tid

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