癥狀診斷學(xué)-血尿尿頻尿急尿痛課件

2025/2/251

腰背痛

2025/2/252疼痛的生物學(xué)意義疼痛對(duì)肌體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能的紊亂，甚至休克2025/2/254臨床上常見的疼痛胸痛腹痛頭痛腰背痛關(guān)節(jié)痛2025/2/256基本概念

腰背部對(duì)全身負(fù)重起重要作用而且活動(dòng)度大，局部炎癥，創(chuàng)傷或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛2025/2/257腰背痛病因外傷性：急性—因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷慢性—工作時(shí)的不良體位，勞動(dòng)姿勢(shì)搬運(yùn)重物等引起的慢性累積性損傷炎癥性：感染性—結(jié)核菌、化膿菌、傷寒菌無(wú)菌性—寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿2025/2/258腰背痛病因外傷性：炎癥性：退行性：隨年齡而增加包括纖維環(huán)和髓核組織退變先天性：常見腰骶部畸形骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時(shí)出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)腫瘤性：原發(fā)及轉(zhuǎn)移2025/2/259按解剖位置分類

腰背部組織自外向內(nèi)包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、椎骨和脊髓

脊柱病變：脊椎骨折、椎間盤突出、增生性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊椎腫瘤脊柱旁軟組織病變：腰肌勞損、腰肌纖維織炎脊神經(jīng)根病變：脊髓壓迫癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰骶神經(jīng)根炎內(nèi)臟疾?。好谀蛳到y(tǒng)、盆腔臟器、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病變

臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

1.脊椎病變脊椎骨折:外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動(dòng)障礙。椎間盤突出:青壯年多見，以腰4～骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時(shí)或單獨(dú)存在。有時(shí)候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時(shí)疼痛加重，臥床休息時(shí)緩解?？捎邢轮槟?，冷感或間歇跛行。增生性脊柱炎：多見于50歲以上患者，晨起時(shí)感腰痛、酸脹、僵直而活動(dòng)不便，活動(dòng)腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過(guò)多活動(dòng)后腰痛加重。疼痛以傍晚時(shí)明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無(wú)明顯壓痛。結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎，背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛、或酸痛，夜間明顯，活動(dòng)后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和髓核造影感染所致?；颊吒袆×已惩础⒂忻黠@壓痛叩痛、伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。

脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。2．脊柱旁組織病變腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時(shí)緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時(shí)疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時(shí)可緩解疼痛。腰肌纖維織炎：常因寒冷、潮濕、慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性?；颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，早起時(shí)加重，活動(dòng)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)過(guò)多疼痛又加重，輕叩腰部感疼痛緩解。3．脊神經(jīng)根病變脊髓壓迫癥：見于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動(dòng)，咳嗽、噴嚏時(shí)加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時(shí)可引起劇烈的腰背痛。

腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)有節(jié)段性感覺障礙，下肢無(wú)力，肌萎縮，鍵反射減退。5．消化系統(tǒng)疾病消化道及臟器的傳入纖維與一定皮膚區(qū)的傳入纖維進(jìn)入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳入疼痛感覺刺激興奮了皮膚區(qū)的傳入纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時(shí)直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。有上腹部疼痛的同時(shí)，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐位時(shí)疼痛緩解，仰臥位時(shí)加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病有消化道功能混亂的同時(shí)，常伴有下腰痛。

6．呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時(shí)常在深呼吸時(shí)加重，而脊柱本身無(wú)病變、無(wú)壓痛，運(yùn)動(dòng)不受限。

2025/2/2519伴隨癥狀：脊柱畸形→脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)受限→脊椎外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰部軟組織急性扭挫傷發(fā)熱：長(zhǎng)期低熱→脊椎結(jié)核、類風(fēng)關(guān)

高熱→化膿性脊椎炎、椎旁膿腫尿頻、尿急→尿路感染、前列腺炎月經(jīng)異?！鷮m頸炎、盆腔炎噯氣泛酸、腹瀉便秘→胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎

腰背痛問診要點(diǎn)起病時(shí)間、緩急部位性質(zhì)、程度誘因及緩解因素演變過(guò)程伴隨癥狀職業(yè)特點(diǎn)血尿

血尿基本定義正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC>50萬(wàn)或1小時(shí)>10萬(wàn)鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色病因腎實(shí)質(zhì)病變1.腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病

病因2.腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎

腎臟囊性病變

3.血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成4.其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等病因其它

1.尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病

3.藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性） 臨床表現(xiàn)肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無(wú)沉淀、鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞伴隨癥狀伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢問有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無(wú)糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等伴有皮膚黏膜及其他部位出血提示血液系統(tǒng)疾病問診要點(diǎn)有無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血有關(guān)藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病家族史：耳聾、失明、腎病史內(nèi)科性血尿(腎小球源性血尿)

診斷思路內(nèi)科性血尿特點(diǎn)全程、無(wú)痛、不凝、紅細(xì)胞管型、變形、具有腎病的其它表現(xiàn)。（尿紅細(xì)胞容積分布曲線）診斷思路紅色尿→非血尿血尿→假性血尿真性血尿→腎小球性血尿非腎小球性血尿?qū)嶒?yàn)室及輔助檢查尿檢：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相關(guān)顯微鏡、尿抗酸桿菌檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)特殊檢查：X線腹部平片、超聲、靜脈或逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影、腎穿刺活檢尿頻、尿急、尿痛

基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ml尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急：指病人突然有強(qiáng)烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿頻和尿痛。尿痛：排尿時(shí)或剛結(jié)束，尿道、會(huì)陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征病因及臨床表現(xiàn)尿頻1.生理性尿頻：飲水過(guò)多、精神緊張、氣溫過(guò)低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿頻

a)每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙

病因及臨床表現(xiàn)b)每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱病因及臨床表現(xiàn)尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷 伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿尿見于尿路化膿性感染伴血尿見于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見于神經(jīng)源性膀胱 問診要點(diǎn)每天排尿次數(shù)、尿量、尿色部位時(shí)間有無(wú)慢性病史：結(jié)核病、盆腔疾病、留置導(dǎo)尿管、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多損有無(wú)明顯原因是否伴有全身癥狀：是否伴有發(fā)熱、畏寒、乏力、盜汗等 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核菌培養(yǎng)腹部X線平片靜脈腎盂或逆行腎盂造影膀胱鏡檢查少尿、無(wú)尿與多尿

少尿、無(wú)尿定義少尿：24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml。無(wú)尿：24小時(shí)尿量小于100ml，12小時(shí)完全無(wú)尿。病因及發(fā)病機(jī)制

——少尿、無(wú)尿腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低——休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損?！毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻——結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等腎前性和腎性少尿的鑒別診斷伴隨癥狀—少尿伴出血——各種失血癥伴大量蛋白尿——腎病綜合征伴嚴(yán)重肝臟疾病——肝腎綜合征伴血尿、蛋白尿、高血壓——急性、急進(jìn)性腎炎伴排尿困難——前列腺肥大伴腰痛、尿痛、尿量易改變——尿路結(jié)石腎損傷藥物——急性腎小管壞死長(zhǎng)期蛋白尿和逐漸腎功能減退——慢性腎功能不全少尿的檢查尿沉渣——蛋白、管型、紅白細(xì)胞等尿鈉、鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)、尿滲透壓等腎臟超聲逆行腎盂造影