消化內(nèi)鏡介入治療課件

消化內(nèi)鏡治療

消化內(nèi)鏡的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上的一次飛躍，近年來(lái)除了診斷方面的進(jìn)步之外，治療領(lǐng)域也取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。消化道和胰、膽管的大量常規(guī)手術(shù)，已可以通過(guò)內(nèi)鏡介入治療來(lái)完成，部分取代了外科手術(shù)，確立了消化內(nèi)鏡介于內(nèi)，外科之間的特殊地位。目前我院常規(guī)開(kāi)展的內(nèi)鏡下介入治療項(xiàng)目：消化道出血內(nèi)鏡下止血消化道腫瘤切除術(shù)（包括息肉、早期胃癌、腸癌、部分黏膜下腫瘤)消化道良惡性狹窄擴(kuò)張術(shù)、金屬內(nèi)支架置入術(shù)消化道異物取出術(shù)ERCP的相應(yīng)治療（包括內(nèi)鏡下壺腹括約肌切開(kāi)、膽總管取石術(shù)、胰膽管內(nèi)、外引流術(shù)、膽管金屬支架置放術(shù)等)消化道異物取出術(shù)禁忌癥：對(duì)估計(jì)可能已全部或部分穿出消化管外的異物，不宜在內(nèi)鏡試取，對(duì)一些胃內(nèi)巨大異物（如胃石，估計(jì)不能通過(guò)賁門(mén)取出者不宜勉強(qiáng)用器械取，以免在食管和部分狹窄部位發(fā)生梗阻、嵌頓及黏膜損傷，對(duì)內(nèi)鏡檢查有禁忌的患者，也不能經(jīng)內(nèi)鏡取異物。消化道異物取出術(shù)常見(jiàn)原因無(wú)意吞服：兒童玩耍的各種小玩具、硬幣、紐扣、鑰匙等小物品，還有成人的義齒、魚(yú)刺、骨頭等。故意吞服：常見(jiàn)于罪犯和精神失常者，吞服的異物多種多樣，如打火機(jī)、鋸條、釘子、餐具及其他尖銳或金屬異物等。醫(yī)源性：包括手術(shù)后的殘留縫線，不慎將各種引流管及各種器械遺留在消化道內(nèi)。胃石：常由空腹進(jìn)食山查，柿子，黑棗等水果引起其他還有腸蛔蟲(chóng)逆入十二指腸、胃內(nèi)形成蛔蟲(chóng)團(tuán)消化道異物取出術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取異物方法簡(jiǎn)便、易行，患者免遭外科手術(shù)，痛苦小，并發(fā)癥少，成功率高，是一種治療上消化道異物的較好方法。非靜脈曲張消化道出血止血術(shù)適應(yīng)癥：

非曲張靜脈的局灶性出血禁忌癥：大量漏出性出血，如主動(dòng)脈—食管瘺、主動(dòng)脈—十二指腸瘺。彌漫性黏膜病變，如巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤、應(yīng)激性潰瘍。出血合并大穿孔，如十二指腸潰瘍穿孔出血食管、胃或十二指腸大動(dòng)脈破裂出血止血方法內(nèi)鏡直視下局部噴灑止血藥物(正腎冰鹽水或凝血酶)電凝止血局部注射生理鹽水或1：20000腎上腺素金屬止血夾鉗夾止血內(nèi)鏡切除術(shù)內(nèi)鏡切除術(shù)是指經(jīng)內(nèi)鏡切除消化道息肉、良性腫瘤以及早期癌的手術(shù)。消化道腺瘤性息肉為癌前病變，具有較高的惡變率，鏡下切除已成為內(nèi)鏡治療的基本技術(shù)之一。目前，內(nèi)鏡下不僅限于小息肉（<2.0cm）的切除，巨大息肉（>3.0cm）及側(cè)向發(fā)育型腫瘤、黏膜下腫瘤均可由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生于鏡下切除。內(nèi)鏡切除術(shù)適應(yīng)癥：消化道息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤病灶小于2.0厘米的早期食管癌、早期胃癌、早期大腸癌，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲內(nèi)鏡證實(shí)起源于消化道1-3層的腫瘤（包括類癌、黏膜下腫瘤、異位胰腺等）內(nèi)鏡切除術(shù)禁忌癥：禁忌癥的確定不僅取決于內(nèi)鏡醫(yī)生的素質(zhì)、能力和經(jīng)驗(yàn)，也取決于病人的一般情況如心肺功能狀態(tài)，是否有凝血功能障礙疾病，是否有嚴(yán)重糖尿病，還取決于病變的大小、性質(zhì)、起源于消化道的部位。其中，病變起源最重要，一些病變需要超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步診斷后決定是否內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡切除術(shù)超聲內(nèi)鏡下消化道管壁分為五層，由內(nèi)向外為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層。起源于第1、2、3層的病變均為內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，位于第4層的病變切除并發(fā)癥較多，需慎重。結(jié)腸息肉EMR（病理混合狀腺瘤）直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療乙狀結(jié)腸息肉EMR治療

直腸巨大息肉切除后出血男患，64歲，間斷便血2年，結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理診斷為直腸絨毛管狀腺瘤，瘤體約3.0厘米，粗蒂，行EMR完整切除瘤體，基底創(chuàng)面動(dòng)脈呈噴射狀出血，為息肉滋養(yǎng)動(dòng)脈，行多枚鈦夾止血成功。最終息肉病理仍為絨毛管狀腺瘤、中度不典型增生。內(nèi)鏡切除術(shù)是一項(xiàng)實(shí)用性極強(qiáng)的介入治療方法，解決以往需要外科手術(shù)才能處理的問(wèn)題，為患者減少痛苦，節(jié)省費(fèi)用，解除病痛?！捶糯笪哥R結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在上消化道腫瘤中的應(yīng)用〉已獲市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。消化道擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)

適應(yīng)癥：晚期食管癌或賁門(mén)癌、食管炎性狹窄、賁門(mén)失遲緩、食管術(shù)后吻合口狹窄。胃出口、十二指腸良惡性狹窄。直腸、結(jié)腸良惡性狹窄。食管吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)老年男患，進(jìn)行性吞咽困難一年，加重半個(gè)月，外院胃鏡病理確診食管癌。胃鏡下見(jiàn)距門(mén)齒25厘米食管狹窄，僅能通過(guò)導(dǎo)絲，行食管擴(kuò)張后測(cè)狹窄段長(zhǎng)約2.0厘米，胃鏡下行食管支架置入術(shù)，置入直徑18mm、長(zhǎng)60mm鎳鈦合金全覆膜記憶支架，

十二指腸狹窄女患，47歲，診斷：胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤(rùn)腸系膜血管，無(wú)法手術(shù)切除，十二指腸水平段梗阻，患者反復(fù)進(jìn)食后嘔吐。ERCPERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做Ｘ線胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為ERCPERCP是一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾病的重要診治方法ERCP的相應(yīng)治療適應(yīng)癥：膽總管結(jié)石膽總管良、惡性狹窄造成梗阻性黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎Oddi括約肌功能障礙（SOD）急性膽源性胰腺炎膽瘺ERCP在膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用

所需基本技術(shù)：ERC（內(nèi)鏡下逆行膽管造影）EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)）內(nèi)鏡下膽管碎石、取石ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)是一種較為簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡膽道外引流方法,它采用一根細(xì)長(zhǎng)的塑料管通過(guò)內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經(jīng)鼻孔引出體外.ENBD簡(jiǎn)便安全,是臨床常用的膽道引流措施.病例張XX男63歲病歷號(hào)：3345606主訴：上腹痛伴發(fā)熱3天CT提示膽總管壺腹部結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，化驗(yàn)：ALT94u/lTBIL237.6umol/lDBIL139.6umol/lPT17.5SPLT55X109/l臨床診斷：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎膽管引流術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩類,前者又稱鼻膽管引流,后者根據(jù)所采用的引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應(yīng)用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越來(lái)越大的作用.

病例趙XX男75歲病歷號(hào)：3341651主訴：進(jìn)食差，鞏膜黃染一個(gè)月CT及MRCP提示胰腺癌化驗(yàn)：ALT152u/lTBIL289.3umol/lDBIL243.2umol/lCA199414.4u/ml行ERCP膽管金屬支架內(nèi)引流后第5天TBIL98.1umol/l膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案

傳統(tǒng)治療方案：膽囊切