現(xiàn)代麻醉學(xué)科重要的發(fā)展機(jī)遇

Howtomake

PerioperativeSurgicalHomepossibleYuguangGaryHuang,M.D.ProfessorandChairmanDepartmentofAnesthesiologyPekingUnionMedicalCollegeHospital圍術(shù)期患者之家PerioperativeSurgicalHome--現(xiàn)代麻醉學(xué)科重要的發(fā)展機(jī)遇--北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科黃宇光劉子嘉圍術(shù)期患者之家（PSH）背景圍術(shù)期患者之家（PSH）背景專業(yè)細(xì)分整體診療與服務(wù)理念弱化手術(shù)診療服務(wù)條塊分割顯著重復(fù)檢查重復(fù)治療醫(yī)療費(fèi)用增加增加醫(yī)療疏漏合并疾病處置不規(guī)范手術(shù)和麻醉并發(fā)癥防治不到位GrocottMPW,PearseRM:Perioperativemedicine:thefutureofanaesthesia?BrJAnaesth2012;108(5):723–62012年5月

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）提出圍術(shù)期管理新理念，手術(shù)診療新模式

主要內(nèi)容：

病人為中心，麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)整個(gè)圍術(shù)期內(nèi)，多學(xué)科合作共同決策，優(yōu)化診療方案未來(lái)圍術(shù)期發(fā)展方向，麻醉學(xué)專業(yè)發(fā)展方向圍術(shù)期患者之家（PSH）定義WarnerMA.TheSurgicalHome.ASANewsl2012;76:30–2PerioperativeSurgicalHome(PSH)patient-centeredphysician-ledmultidisciplinaryteam-basedsystemofcoordinatedcare手術(shù)患者之家（PSH）…………………….圍術(shù)期患者之家（PSH）定義麻醉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍得到拓寬和延展提供連貫性的診治管理及共同決策術(shù)中出院后術(shù)前術(shù)后BartelsK,BarbeitoA,MackensenGB:Theanesthesiateamofthefuture.CurrOpinAnaesthesiol2011;24(6):687–92.AnesthesiologistsPerioperativists圍術(shù)期患者之家（PSH）目的AnesthAnalg2014;118:1131–6圍術(shù)期患者之家（PSH）背景民眾了解、學(xué)習(xí)健康知識(shí)與技能途徑增多網(wǎng)絡(luò)信息對(duì)醫(yī)從性的影響個(gè)體健康需求顯著增加醫(yī)學(xué)界和公眾越來(lái)越倡導(dǎo)共同決策圍術(shù)期患者之家（PSH）背景Shareddecisionmaking–pinnacleofpatient-centeredcare.NEnglJMed2012;366:780–1Theshareddecision-makingcontinuum.JAMA2010;304(8):903–4.徐協(xié)群等，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響患者為中心麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，多科合作循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)

圍術(shù)期患者之家（PSH）戰(zhàn)略原則

麻醉學(xué)科如何成為引領(lǐng)者一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)一定擁有一大群有協(xié)作精神、

主動(dòng)解決問題的人們主任不是萬(wàn)能的，沒有主任是萬(wàn)萬(wàn)不能的圍術(shù)期患者之家（PSH）戰(zhàn)略原則The

perioperative

surgical

home

asa

future

perioperative

practicemodel.AnesthAnalg.2014;118(5):1126-30

圍術(shù)期患者之家（PSH）戰(zhàn)略原則麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生護(hù)士實(shí)驗(yàn)室藥房影像信息技術(shù)社會(huì)服務(wù)多學(xué)科合作

團(tuán)隊(duì)醫(yī)療管理模式圍術(shù)期患者之家（PSH）戰(zhàn)略原則SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)最佳證據(jù)/最佳實(shí)踐為依據(jù)的治療，連續(xù)而標(biāo)準(zhǔn)化的管理最佳方案不存在或者不清晰，則討論并制定標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議圍術(shù)期患者之家（PSH）管理實(shí)踐SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9重新定義圍手術(shù)期時(shí)間跨度：從患者與外科醫(yī)生決定手術(shù)治療，到術(shù)后出院30天改變麻醉醫(yī)生“病人安全回到病房”的理念決定手術(shù)安返病房術(shù)后出院30天無(wú)縫式連續(xù)性醫(yī)療模式術(shù)前決策與準(zhǔn)備術(shù)中管理術(shù)后恢復(fù)出院后康復(fù)中、遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)圍術(shù)期患者之家（PSH）管理實(shí)踐患者術(shù)前門診，評(píng)估與分類，優(yōu)化，循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的提案，教育，醫(yī)療延續(xù)服務(wù)計(jì)劃術(shù)前圍術(shù)期患者之家（PSH）管理實(shí)踐三方安全核查制度，供應(yīng)鏈，手術(shù)效率，減少意外情況術(shù)中圍術(shù)期患者之家（PSH）管理實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛支持，防治并發(fā)癥，正確的護(hù)理等級(jí)術(shù)后圍術(shù)期患者之家（PSH）管理實(shí)踐康復(fù)與回歸功能狀態(tài)，患者及家屬教育，過度至適當(dāng)?shù)淖o(hù)理（包括APS），協(xié)調(diào)出院計(jì)劃康復(fù)圍術(shù)期患者之家（PSH）嘗試與經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳斑€沒有明確的數(shù)據(jù)支持PSH模式從ERAS(EnhancedRecoveryafterSurgery)經(jīng)驗(yàn)推斷ERAS是圍手術(shù)期臨床方案模型，改善患者滿意度和預(yù)后一個(gè)完備的PSH將包括許多ERAS元素不僅是實(shí)施的具體ERAS項(xiàng)目，涉及協(xié)調(diào)圍手術(shù)期的各方面臨床嘗試和實(shí)踐觀察開始開展圍術(shù)期患者之家（PSH）嘗試與經(jīng)驗(yàn)VetterTR,etal.The

Perioperative

Surgical

Home:howcanitmakethe

case

so

everyone

wins?BMCAnesthesiol

2013RaphaelDR,etal.

Total

joint

Perioperative

Surgical

Home:an

observational

financial

review.PerioperMed2014GarsonL,etal.Implementationofatotaljointreplacement-focusedperioperativesurgicalhome:Amanagementcasereport.AnesthAnalg2014ColquhounAD,etal.ImprovingtheManagementofHipFracturesintheElderly:ARoleforthePerioperativeSurgicalHome?Anesthesiology2014臨床實(shí)踐從全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開始區(qū)域阻滯用于髖骨骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛：髖骨骨折患者術(shù)前即存在中至重度疼痛

－行放射性檢查時(shí)

－翻身時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)增加(引起心肌缺血)睡眠奪獲、焦慮、恐懼與術(shù)后譫妄發(fā)生密切相關(guān)阿片類鎮(zhèn)痛藥副作用（如惡心、嘔吐、便秘和胃排空延遲、呼吸抑制、譫妄，等）自主運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)延遲死亡率增高區(qū)域阻滯用于髖骨骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛：81歲，男性，直腸癌術(shù)后入院前1天滑倒，致股骨頸骨折擬行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)入院當(dāng)日由外科醫(yī)生通知麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生于病房為患者行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛（簽署知情同意后）2日后行手術(shù)治療，輔以股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯＋右美鎮(zhèn)靜術(shù)后繼續(xù)股神經(jīng)連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛至術(shù)后72h區(qū)域阻滯用于TKA手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后需要屈膝功能鍛煉，要求術(shù)后鎮(zhèn)痛。單側(cè)或雙側(cè)股神經(jīng)置管連續(xù)阻滯雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)股神經(jīng)置管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛效果確切減少阿片類藥物副作用促進(jìn)功能鍛煉患者滿意度增高收肌管阻滯（adductorcanalblock)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛與股神經(jīng)阻滯相比，不影響股四頭肌肌力，促進(jìn)功能鍛煉，減少跌倒發(fā)生率

。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，大幅提高定位準(zhǔn)確率，確保完善的阻滯效果。cephalicCaudal不再把大多數(shù)精力放在手術(shù)間慢慢融入圍術(shù)期醫(yī)生角色我們完全可以做到這些正是工作中應(yīng)該加強(qiáng)的短板更多的時(shí)間和精力于手術(shù)操作更輕松的工作更好的結(jié)果感覺和麻醉醫(yī)生更加親密和彼此信任感覺到了醫(yī)務(wù)人員不同于以前是一個(gè)團(tuán)隊(duì)麻醉醫(yī)生患者骨科醫(yī)生PSH模式實(shí)踐體會(huì)圍術(shù)期患者之家（PSH）是發(fā)展方向ERAS與PSH二者目的一致：改善臨床預(yù)后，改進(jìn)醫(yī)療體驗(yàn)，降低醫(yī)療成本PSHmuchlargerconceptualframeworkcoordination圍術(shù)期：開始決定手術(shù)到出院后30d圍術(shù)期多科合作信息/管理深度延伸廣度延伸ERASspecificimplementationspecificitemsclinicalprotocolEnhancedRecoveryafterSurgeryVersusPerioperativeSurgicalHome:IsItAllintheName?AnesthAnalg.

2014ERAS定義及由來(lái)1997年，丹麥H.Kehlet教授初步提出ERAS理念HenrikKehlet教授多模式原因?qū)е聡g(shù)期死亡率和并發(fā)癥

單模式干預(yù)無(wú)法解決問題BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS定義及由來(lái)2001年，H.Kehlet與Wilemore共同提出ERAS概念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施

減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥

加速患者術(shù)后康復(fù)HenrikKehlet,DouglasWWilmore.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery,2002.ERAS快速發(fā)展2001年，北歐5國(guó)成立“ERAS”合作組織2005年，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)提出ERAS統(tǒng)一方案2006年，Wind等發(fā)布結(jié)直腸ERAS方案，經(jīng)典應(yīng)用2009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)

（ASGBI）發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》指導(dǎo)ERAS

理念被國(guó)際絕大多數(shù)外科專業(yè)廣泛接受

臨床意義和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)效果被一系列權(quán)威文獻(xiàn)肯定近年來(lái)，相關(guān)Guideline擴(kuò)展至各類手術(shù)，不斷更新Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.BrJAnaesth.1997.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery.2002.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostoperativerecovery.Lancet.2003.Fast-tracksurgery.

BrJSurg.2005.Fast-trackcoloreetalsurgery.Lancet.2008.Thefutureof

fast-track

surgery.BrJSurg.2012.Fast-track

hipandkneearthroplasty.Lancet.2013

EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS):goodfornow,butwhataboutthefuture?CanJAnesth.2014.H.Kehlet教授引領(lǐng)ERAS發(fā)展ERAS的其他名稱FastTrackRehabilitationinSurgeryEnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgramsFastTrackSurgeryFastTrackProgramsERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS促進(jìn)代謝降低免疫血栓形成抑制胃腸心血管負(fù)擔(dān)呼吸功能ERAS的生理基礎(chǔ)應(yīng)激情緒手術(shù)低溫輸液疼痛置管ERAS的生理基礎(chǔ)減少圍術(shù)期應(yīng)激促進(jìn)器官功能恢復(fù)盡快恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)改善預(yù)后ERAS內(nèi)容術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中麻醉外科技術(shù)術(shù)后止痛ERAS內(nèi)容麻醉方式切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止PONV術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS優(yōu)勢(shì)ClinicalNutrition.2010,29:434–440ArchSurg.2011,146(5):571-577BMCSurg.2011,14;11:9AnesthAnalg.2014;118:1052–61ERAS優(yōu)勢(shì)研究多因素整合后發(fā)生協(xié)同作用減少患者不適體驗(yàn)提高患者滿意度

縮短患者住院時(shí)間降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)降低患者死亡率對(duì)ERAS依從性越高，

患者獲益越大Rhoadslecture2011:insulinresistanceandenhancedrecoveryaftersurgery.JPENJParenterEnteralNutr2012;ERAS管理（142名）傳統(tǒng)管理（99名）P值住院時(shí)間5天7天<0.001開腹6天7天0.01腹腔鏡4天6天<0.0001泌尿系感染13%24%0.03再住院率9.8%20.2%,0.02ERAS具體實(shí)施——結(jié)直腸手術(shù)ReducedLengthofHospitalStayinColorectalSurgeryafterImplementationofanEnhancedRecoveryProtocol.AnesthAnalg2014;118:1052–61多領(lǐng)域制定ERAS指南胰十二指腸切除術(shù)ClinicalNutrition.2012食管切除術(shù)AnnSurg.2014胃切除術(shù)BrJSurg.2014

多領(lǐng)域制定ERAS指南食管切除術(shù)AnnSurg.2014頭頸外科EurArchOtorhinolaryngol.

2014膀胱癌根治術(shù)AnnSurg.2014ERAS與麻醉麻醉方法的選擇：椎管內(nèi)/全麻，長(zhǎng)效/短效液體治療：以病人的需求為目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療術(shù)前禁食水體溫監(jiān)測(cè)和保溫預(yù)防PONV預(yù)防深靜脈血栓。。。Impactofepiduralanalgesiaonmortalityandmorbidityaftersurgery:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnSurg2014.Doesregionalanaesthesiareallyimproveoutcome?BrJAnaesth2011.麻醉方式選擇&ERAS區(qū)域麻醉優(yōu)勢(shì)無(wú)需使用阿片類藥物滿意的鎮(zhèn)痛和抗炎作用減輕分解代謝改善組織灌注保護(hù)消化道功能減少膈肌麻痹減少疼痛慢性化最佳鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)以及早期經(jīng)口進(jìn)食區(qū)域麻醉優(yōu)勢(shì)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)？創(chuàng)傷小炎癥反應(yīng)輕術(shù)后疼痛減輕腹部手術(shù)優(yōu)勢(shì)總體轉(zhuǎn)歸A.胸段硬膜外麻醉?手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常?鎮(zhèn)痛效果早期活動(dòng)早期經(jīng)口進(jìn)食肺部并發(fā)癥減少消化道功能更好B.微創(chuàng)手術(shù)?腹部切口?術(shù)中操縱腸管?術(shù)后疼痛?炎癥反應(yīng)?內(nèi)分泌反應(yīng)傷口感染更少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似A.+B.以上兩種干預(yù)措施的所有優(yōu)勢(shì)在各方面更佳強(qiáng)調(diào)全面的、整合的臨床路徑1+1>2Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式選擇&ERAS全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）——股神經(jīng)阻滯（單次或連續(xù)）減少疼痛，術(shù)后首日即可開始活動(dòng)減少血栓栓塞的發(fā)生率減少認(rèn)知功能障礙術(shù)后譫妄認(rèn)知功能障礙疼痛阿片類藥物睡眠干擾炎癥反應(yīng)區(qū)域阻滯以及有效的多模式麻醉+充分的術(shù)前教育Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式選擇&ERASTKA：區(qū)域阻滯在ERAS中改善轉(zhuǎn)歸?住院時(shí)間?輸血需求?術(shù)后死亡率：30/90/730天ActaOrthop2011;82:577-81.ActaOrthop2013;84:40-3.術(shù)中液體治療&ERAS根據(jù)食管多普勒超聲監(jiān)測(cè)每搏量根據(jù)臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)

術(shù)中液體管理TEE組（32人）臨床組（40人）P值總體并發(fā)癥7（22%）19（49%）0.022膿毒血癥2（6.2%）12（30%）0.05結(jié)論：在腸道手術(shù)中，根據(jù)食管多普勒超聲監(jiān)測(cè)每搏量，進(jìn)行術(shù)中靜脈液體及電解質(zhì)管理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率Theimpactofintravenousfluidadministrationoncomplicationratesinbowelsurgerywithinanenhancedrecoveryprotocol:arandomizedcontrolledtrial.TheAssociationofoloproctologyofGreatBritainandIreland2013非心臟手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理

通過液體治療達(dá)到每搏輸出量最優(yōu)化

通過血管緊張素治療維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓

通過強(qiáng)心治療維持目標(biāo)心臟指數(shù)≥2.5l/min·m2根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧及專家共識(shí)，提出血流動(dòng)力學(xué)管理三個(gè)目標(biāo)DevelopmentandFeasibilityStudyofanAlgorithmforIntraoperativeGoaldirectedHaemodynamicManagementinNoncardiacSurgery.TheJournalofInternationalMedicalResearch2012.非心