銳普POCT相關(guān)政策課件

POCT相關(guān)政策2009-8醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法與檢查表POCT部分的解讀一、管理辦法結(jié)構(gòu)第一章總則1~5第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理的一般規(guī)定6~21第三章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理22~32第四章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理33~43第五章監(jiān)督管理44~52第六章附則53~56實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)醫(yī)院評(píng)審的作用三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值（一）法定傳染病報(bào)告率100％。（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。（四）完成政府指令性任務(wù)比例100％。（五）入出院診斷符合率≥95％。（六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（八）CT檢查陽(yáng)性率≥70％。（九）MRI檢查陽(yáng)性率≥70％。（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。（十五）麻醉死亡率≤0.02％。（十六）尸檢率≥15％。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。（二十三）普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。（二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。（二十五）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。（二十六）急救物品完好率100％。（二十七）合格病歷率≥90％。（二十八）處方合格率≥95％。（二十九）開(kāi)展成分輸血比例≥85％。（三十）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。（三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。（三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。（三十四）超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（三十六）平均住院日≤15天。（三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。（三十八）病床使用率85—93%。（三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。（四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。（四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。（四十二）危重患者護(hù)理合格率≥90％。（四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。（四十四）全員開(kāi)放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4。（四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。（四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。（四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥90％。（四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90％。（五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。（五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

……（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

……（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。（三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。

……（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。

……管理辦法二十一條的曲解

第二十一條 非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用。曲解：不能開(kāi)展POCT項(xiàng)目檢查表對(duì)二十一條的解釋類(lèi)別序號(hào)《管理辦法》條款檢查內(nèi)容檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因及備注（一）

醫(yī)院管理5非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)。(2章21條)5.1有無(wú)科研實(shí)驗(yàn)室出具檢驗(yàn)報(bào)告并收取患者費(fèi)用（除外POCT）現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查20份病歷中的檢驗(yàn)報(bào)告單；核準(zhǔn)開(kāi)展收費(fèi)項(xiàng)目的臨床實(shí)驗(yàn)室名單。

通用要求檢查表對(duì)二十九條的解釋類(lèi)別序號(hào)《管理辦法》條款檢查內(nèi)容檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因及備注（一）

醫(yī)院管理8醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床實(shí)驗(yàn)室相同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)。(2章29條)8.1是否有對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢驗(yàn)科相同檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)計(jì)劃？是否至少每半年進(jìn)行一次比對(duì)？比對(duì)方案可參考23.4檢查文件、記錄現(xiàn)場(chǎng)抽查

通用要求檢查表通用要求23.4類(lèi)別序號(hào)《管理辦法》條款檢查內(nèi)容檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因及備注（二）實(shí)驗(yàn)室管理23醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開(kāi)展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)有困難時(shí)，醫(yī)療結(jié)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。（3章30條）23.4實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用不同方法或儀器檢驗(yàn)的同一項(xiàng)目，是否進(jìn)行一致性比較？檢查文件和記錄

23.4一致性比較條目23.4實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用不同方法或儀器檢驗(yàn)的同一項(xiàng)目，是否進(jìn)行：至少使用20份標(biāo)本一致性的比較，每份標(biāo)本進(jìn)行雙份檢測(cè)，在1天或3~5天完成檢測(cè)？定期實(shí)施比對(duì)（至少每半年一次）？及時(shí)解決比對(duì)試驗(yàn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，并保留此記錄？可否識(shí)別每個(gè)臨床標(biāo)本檢測(cè)所使用的特定儀器？回顧：管理辦法對(duì)POCT的態(tài)度允許需進(jìn)行一致性比較無(wú)具體管理政策……國(guó)內(nèi)對(duì)POCT的管理臨檢中心中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)臨床檢驗(yàn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)檢驗(yàn)的本質(zhì)與存在本質(zhì)：檢驗(yàn)標(biāo)本，提供診斷信息。存在價(jià)值：服務(wù)于臨床與患者存在環(huán)境：床旁檢測(cè)管理辦法二、概況發(fā)布部門(mén)：衛(wèi)生部實(shí)施時(shí)間：審批中，尚未出臺(tái)起草部門(mén)：醫(yī)院管理協(xié)會(huì)POCT分會(huì)制定目的：凡開(kāi)展床旁檢測(cè)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均適用本辦法。偏重于質(zhì)量控制根據(jù)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等。結(jié)構(gòu)總則第一章：組織管理第二章：床旁檢測(cè)人員的培訓(xùn)第三章：質(zhì)量保證計(jì)劃第四章：人員健康和安全第五章：結(jié)果第六章：附則組織管理床旁檢測(cè)人員的培訓(xùn)管理者：POCT管理機(jī)構(gòu)執(zhí)行者：POCT協(xié)調(diào)者？廠家？培訓(xùn)內(nèi)容：1.開(kāi)展床旁檢測(cè)的目的、意義、局限性；床旁檢測(cè)試劑選用、相關(guān)操作；質(zhì)量保證、報(bào)告分析等相關(guān)知識(shí)。2.學(xué)習(xí)《床旁檢測(cè)管理方法》。3.檢驗(yàn)中可能出現(xiàn)的干擾因素，包括臨床原因、飲食、采血部位等的影響。4.標(biāo)本收集的注意事項(xiàng)。5.醫(yī)院內(nèi)報(bào)告結(jié)果的程序（原始結(jié)果，記錄，復(fù)核，正式報(bào)告等）。6.質(zhì)量保證措施（包括日常室內(nèi)質(zhì)量控制和比對(duì)的方法及要求），誤差產(chǎn)生的原因即糾正措施。7.儀器校準(zhǔn)，保養(yǎng)和故障排除方法。8.學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》防止傳染病交叉污染的要點(diǎn)和實(shí)施措施。9.醫(yī)用垃圾處理辦法。培訓(xùn)內(nèi)容-2學(xué)習(xí)《床旁檢測(cè)管理方法》培訓(xùn)內(nèi)容-3檢驗(yàn)中可能出現(xiàn)的干擾因素，包括臨床原因、飲食、采血部位等的影響。高膽紅素血：BIL＜330umol/L無(wú)影響乳糜血：TG＜5.52mmol/L無(wú)影響溶血：輕中度無(wú)影響培訓(xùn)內(nèi)容-5醫(yī)院內(nèi)報(bào)告結(jié)果的程序（原始結(jié)果，記錄，復(fù)核，正式報(bào)告等）結(jié)合銳普?qǐng)?bào)告結(jié)果形式幫助整理流程，使簡(jiǎn)潔人工讀取數(shù)值打印、粘貼連接電腦：中文軟件LIS培訓(xùn)內(nèi)容-6質(zhì)量保證措施（包括日常室內(nèi)質(zhì)量控制和比對(duì)的方法及要求），誤差產(chǎn)生的原因即糾正措施。質(zhì)量控制是一個(gè)完整的流程監(jiān)控質(zhì)量前端保證三級(jí)質(zhì)控檢測(cè)設(shè)備自檢流量測(cè)控用戶端質(zhì)控取樣避免氣泡熒光物質(zhì)充分混勻加樣后隨手（快速）插入檢測(cè)口按要求比對(duì)：20例？培訓(xùn)內(nèi)容-8學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》防止傳染病交叉污染的要點(diǎn)和實(shí)施措施血液樣本戴手套防止標(biāo)本灑出標(biāo)本灑出后處理：擦、消毒與醫(yī)護(hù)人員辦公用品、生活用品空間上有效分開(kāi)廢棄標(biāo)本處理：醫(yī)用垃圾處理加樣槍?zhuān)罕M量垂直，防止污染檢測(cè)設(shè)備質(zhì)量保證計(jì)劃參照醫(yī)院要求結(jié)合POCT設(shè)備特點(diǎn)主要方法：POCT與實(shí)驗(yàn)室的比對(duì)銳普的比對(duì)結(jié)果-cTnI銳普的比對(duì)結(jié)果-NT-proBNP急診科建設(shè)與管理指南（試行）--衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)

三衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)急診科建設(shè)與管理指南（試行）發(fā)布日：二〇〇九年六月十日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)一、儀器設(shè)備心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（有中心負(fù)壓吸引可不配備）、給氧設(shè)備（中心供氧的急診科可配備便攜式氧氣瓶）、洗胃機(jī)。三級(jí)綜合醫(yī)院還應(yīng)配備便攜式超聲儀和床旁X線機(jī)。有需求的醫(yī)院還可以配備血液凈化設(shè)備和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備。急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求一、急診醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)和技能（七）熟練使用呼吸機(jī)，多種生理監(jiān)護(hù)儀，快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z測(cè)和分析等。冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議四、心臟檢測(cè)規(guī)范要求急診應(yīng)24小時(shí)候查，應(yīng)使TAT<60分鐘；采用POCT檢測(cè)時(shí)，應(yīng)采用定量分析方法。采用非定量分析的POCT檢測(cè)后，標(biāo)本應(yīng)再進(jìn)行定量檢測(cè)。ACS建議ACS急性冠脈綜合征懷疑ACS