緊急人工氣道的建立和管理課件

緊急人工氣道

一、正常氣道的解剖

如圖，氣道從上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中紅色箭頭所指部位為常用建立人工氣道路徑。熟悉氣道解剖結(jié)構(gòu)，有助于正確實(shí)施建立人工氣道的技術(shù)操作和理解人工氣道常見(jiàn)并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)理。

緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，而非確定性則相反，但非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單，常常在急救早期救急使用，掌握其應(yīng)用對(duì)急救和社區(qū)醫(yī)生意義更大。四、常見(jiàn)非確定性緊急人工氣道技術(shù)1.手法開(kāi)放氣道：常用提頦和雙手抬頜法。適用于沒(méi)有任何急救器械時(shí)的緊急氣道處理。提頦法推頦法

口咽通氣道口咽通氣道的置入2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，適用于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起的呼吸道梗阻的病人。咽喉創(chuàng)傷、出血、炎癥腫瘤或解剖畸形的病人禁忌使用。長(zhǎng)時(shí)間使用，可壓迫粘膜引起嚴(yán)重的舌水腫。4.喉罩：喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，像個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管。主要適用于沒(méi)有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。3.面罩通氣：適用于院前和院內(nèi)各種緊急氣道來(lái)不及插管或氣管切開(kāi)時(shí)的急救，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。潮氣量8~12ml/kg（或見(jiàn)胸廓起伏），頻率12~18次/分，吸呼比1:1.5~2，應(yīng)用前要清理呼吸道。肥胖、腫瘤、炎癥、喉頭水腫或痙攣及免疫系統(tǒng)紊亂的病人可發(fā)生面罩通氣困難。5.氣管食管聯(lián)合通氣管：是一種雙腔管。操作時(shí)操作者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將蘭色咽氣囊充入

100ml空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入

15ml氣體。通過(guò)較長(zhǎng)的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，如果有效，則提示該管已插入食管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見(jiàn)胸廓抬起，則提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認(rèn)位置。氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管聯(lián)合導(dǎo)管插入氣管聯(lián)合導(dǎo)管插入食管

五、常見(jiàn)確定性緊急人工氣道技術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)

最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門(mén)。在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，常易導(dǎo)致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，1.其禁忌證或相對(duì)禁忌證主要包括：1)喉水腫，急性咽炎，喉頭粘膜下血腫等無(wú)法置入導(dǎo)管者2)呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人;3)由于張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管者;4)無(wú)法后仰者(疑有頸椎骨折者)。正常聲門(mén)水腫的聲門(mén)

(2)插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張口。用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時(shí)可見(jiàn)懸雍垂

(為顯露聲門(mén)的第一標(biāo)志)，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭的邊緣(為顯露聲門(mén)的第二標(biāo)志)。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，間接拉起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)聲門(mén)裂，在吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管輕柔插入。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度，成人為5cm，小兒為2～3cm。如果用導(dǎo)絲塑型，在導(dǎo)管斜面進(jìn)入聲門(mén)2cm后，要及時(shí)抽出導(dǎo)絲。導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，檢查確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，而非在食管內(nèi)，這時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音一致。經(jīng)口氣管插管深度一般在22～24cm。

其他確定性緊急人工氣道1.經(jīng)鼻氣管插管術(shù)

2.逆行氣管插管術(shù)

3.環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)

4.環(huán)甲膜/氣管穿刺擴(kuò)張?jiān)炜谥霉苄g(shù)

5.纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管六、緊急人工氣道的選擇

人工氣道的應(yīng)用指征應(yīng)綜合考慮循環(huán)，呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)三個(gè)方面的因素。（一）氣管插管適應(yīng)癥1．內(nèi)科危重癥患者（1）各種原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困難，心肺腦復(fù)蘇患者；（2）各類中毒引起的痙攣、麻醉及昏迷。2．選擇性或呼吸治療性氣管內(nèi)插管：（1）慢性堵塞性肺疾?。–0PD）伴急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾??；（4）保證氣道分泌物的清除；（5）各種原因引起的呼吸衰竭，導(dǎo)致威脅生命的病理生理改變：

3．外科術(shù)后

（1）術(shù)后早期麻醉蘇醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保護(hù)性反射；

（2）術(shù)后呼吸功能不全，術(shù)后通氣量不足，心臟術(shù)后出現(xiàn)彌散功能受損。肺葉切除術(shù)后肺交換面積減少：

（3）循環(huán)不穩(wěn)定：心胸及上腹部術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，保留氣管插管作輔助人工通氣，以利呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定及改善。

（二）氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥

（1）各種原因造成的上呼吸道梗阻所致呼吸困難包括鼻咽喉腫物，急性炎癥，喉水腫，喉神經(jīng)性疾病，巨大甲狀腺腫均可引起呼吸困難。

（2）各種原固造成的下呼吸道阻塞導(dǎo)致呼吸困難如中樞性疾病，中毒昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力）導(dǎo)致呼吸肌麻痹，嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重創(chuàng)傷，胸腹術(shù)后患者，不能有效地清除下呼吸道的分泌物；

（3）昏迷患者或心肺腦復(fù)蘇的后期，長(zhǎng)期昏述不醒的植物人，嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，分泌物多不易咳出或吸出有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)者；

（4）預(yù)防性氣管切開(kāi)：在施行咽喉，口腔，下頷部某些手術(shù)前，為防止血液及分泌物下咽，可先行氣管切開(kāi)術(shù)；

（5）其他治療用途，麻醉給藥，輔助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高霧化吸入的療效。如果應(yīng)為于這些適應(yīng)癥用從嚴(yán)掌握。

七、人工氣道的管理包括哪些內(nèi)容

⒈保持呼吸道通暢：

1）人工氣道的可靠固定，確保各部位可靠連接，導(dǎo)管無(wú)梗阻、脫出和移動(dòng);2）體位：在24~48小時(shí)內(nèi)宜病人應(yīng)采取平臥位或半臥位，而體位不易變動(dòng)過(guò)多，以增加氣管與管道相容性，減少人機(jī)對(duì)抗及管道脫落的幾率。48小時(shí)后隨病人病情采取舒適的體位。3)清除分泌物

⒉氣管插管氣囊的管理：氣囊的充氣不能過(guò)飽，且不能漏氣

⒊人工氣道的濕化

正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。

1）恒溫濕化器。

2）霧化吸入及給藥

霧化吸入是將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有β2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素及糜蛋白酶等稀釋痰液的藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道的感染。

3）氣管內(nèi)滴入

氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時(shí)注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者

⒋吸痰

吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無(wú)菌吸痰管。嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò)

15秒，如病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖洗要同時(shí)進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)

10秒。吸痰同時(shí)要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給

2～

3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)

3次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)

10～

15秒。

⒌預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎

6.處理人機(jī)對(duì)抗

原因：1）病人不習(xí)慣；2）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，以至呼吸費(fèi)力；3）通氣量不足；4）嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人躁動(dòng)；5）疼