高血壓-三級培訓(xùn)課件

高血壓主要內(nèi)容高血壓的診斷、分級分層臨床表現(xiàn)并發(fā)癥高血壓危象及腦病降壓藥的主要特點及機理常用降壓藥原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準病理小動脈

中層平滑肌細胞增殖和纖維化；

促進動脈粥樣硬化。

心臟

左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。乃?。腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。體征

血壓升高；主動脈瓣第二心音亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進性高血壓少數(shù)患者病情進展急驟，舒張壓≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿；進展迅速，治療不及時多死于腎衰、腦卒中或心衰。并發(fā)癥1、高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：由于各種誘因，血壓≥200/130mmHg，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣及相應(yīng)靶器官缺血癥狀。

高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。當達到第一步降壓目標后，應(yīng)放慢降壓速度，同時應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。3．卡托普利（開搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

其他心血管病危險因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。心血管疾病危險因素可變的危險因素不可變的危險因素收縮壓或舒張壓1-3級水平吸煙

血脂異常TC>5.72mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）腹型肥胖或肥胖

腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl男性>55歲女性>65歲

早發(fā)心血管疾病家族史

（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）高血壓的靶器官損害靶器官的損害(TOD)左心室肥厚心電圖，超聲心動圖:LVMI，X線超聲顯示有動脈壁增厚

（頸動脈超聲IMT≥0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊

血清肌酐輕度升高男性

115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl

）女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl

）微量白蛋白尿（30～300mg/24h白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)高血壓的危險度分層

血壓(mmHg)其他危險因素和病史

1級（輕度高血壓）SBP140-159或

DBP90-992級（中度高血壓）SBP160-179或

DBP100-1093級（重度高血壓）SBP≥180或

DBP≥110I無其他危險因素

II1-2個危險因素

III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

IV并存臨床情況

低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危高血壓控制的目標血壓所有患者<140/90mmHg

腎功能不全/糖尿病

<130/80mmHg

腎功不全：GFR<60ml/min或男性Scr>1.5mg/dl,女性Scr>1.4mg/dl老年人

<150/90mmHg

高血壓的治療策略（掌握）

于不同日多次測

SBP140-180或DBP90-110mmHg（1級或2級高血壓）

評估其他危險因子、TOD及兼有的臨床情況

開始改善生活方式

按絕對危險分層

極高危

高危

中危

低危開始藥物治療開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他危險因素3-6個月危險因素3-6個月SBP≥140SBP<140SBP≥140SBP<140或DBP≥90和DBP<90或DBP≥90和DBP<90mmHgmmHgmmHgmmHg開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

高血壓的非藥物治療減重

減少熱量，膳食平衡，增加運動，保持BMI在20-245-20mmHg/減重10kg膳食限鹽每人每日食量不超過6g減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%增加及保持適當體力活動保持理想體重，3-5次/周，20-60min/次保持樂觀心態(tài)提高應(yīng)激能力戒煙、限酒降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。1、利尿劑

利尿劑是細胞外液容量減低，心排血量降低，通過利鈉作用使血壓下降，降壓作用緩和。影響血糖、血脂、尿酸水平，K離子丟失主要用于輕中度高血壓，尤其在老年單純收縮期高血壓或發(fā)心力衰竭并發(fā)高血壓雙氫氯噻嗪12.5mg，每日1次；吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米，安體舒通等

降壓藥物的種類2、β-阻滯劑

降壓機制：使心排血量降低,抑制腎素釋放，通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放特點：作用緩慢，主要用于輕中度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛及心梗后高血壓。禁忌：心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用；1型糖尿病患者慎用，長期應(yīng)用不宜突然停藥，不宜與維拉帕米合用美托洛爾100mg，每日分服1-2次；阿替洛爾12.5-50mg，每日分服1-2次；比索洛爾2.5-10mg，每日1次；卡維地洛12.5-50mg，每日分服1-2次3、鈣拮抗劑

阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降

鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時

非二氫吡啶類

維拉帕米緩釋片120-240mg，每日1次,地爾硫卓90-180mg，每日1次竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用

二氫吡啶類：非洛地平緩釋片5-10mg，每日1次；硝苯地平控釋30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；硝苯地平緩釋片10-20mg，每日2次

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制ACE使血管緊張素II的生成減少，同時激活緩激肽，使血壓下降尤其適用伴有心衰、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量低減或糖尿病腎病蛋白尿副作用咳嗽妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭禁用巰基卡托普利25-100mg，每日2次；羧基依那普利5-40mg，每日1次；培哚普利4-8mg，每日1次；賴諾普利10-80mg，每日1次，雷米普利2.5-10mg，每日1次；西拉普利2.5-10mg，每日1次；苯那普利5-40mg，每日1次；次磷酸基：福辛普利5-40mg，每日1次5、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

與ACEI相比，ARB具有以下優(yōu)點：AT1受體拮抗劑可以從受體水平完全阻斷各種途徑生成的AngⅡ的作用，不發(fā)生AngⅡ、醛固酮逃逸僅作用于AT1受體，不影響AT2、AT3、AT4受體可能介導(dǎo)的有益作用AT1受體拮抗劑對激肽系統(tǒng)無影響，咳嗽副作用與安慰劑相似其中氯沙坦具有尿酸排泄作用氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦

6、α-受體阻滯劑：選擇性α1-受體阻滯劑通過對突觸后α1-受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降副作用：直立性低血壓多沙唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾

種類適應(yīng)證強制性禁忌證可能禁忌證噻嗪類利尿劑襻利尿劑抗醛固酮利尿劑充血性心衰,老年人,ISH腎功能不全,充血性心衰充血性心衰,心梗后痛風腎衰,高血鉀癥孕婦

阻滯劑心絞痛,心梗后,快速心律失常充血性心衰,妊娠哮喘,COPD,II-III度AVB周圍血管病糖耐量異常，經(jīng)常運動者鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)老年人,ISH,周圍血管病,妊娠心絞痛,頸動脈粥樣硬化心絞痛,頸動脈粥樣硬化,室上性心動過速II-III度AVB充血性心衰快速性心律失常，充血性心衰ACE抑制劑ARB充血性心衰,左室功能不全,心梗后,非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿2型糖尿病腎病,蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，LVH,不耐受ACEI咳嗽妊娠,高血鉀,雙側(cè)腎動脈狹窄

阻滯劑前列腺肥大,高脂血癥體位性低血壓充血性心衰降壓藥物的選擇利尿劑+

β阻滯劑利尿劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶類）+β阻滯劑鈣拮抗劑+利尿劑鈣拮抗劑+ACEI或ARBа受體阻滯劑+

β受體阻滯劑聯(lián)合治療（了解）有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。

降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾高血壓急癥的常用注射藥物：硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）

速尿furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑。繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發(fā)性高血壓特點突發(fā)高血壓或原來血壓穩(wěn)定者突然惡化

20歲以前或50歲以后起病血壓水平高，>180/110不合理的癥狀/體征無誘因或利尿劑引起低血鉀腹部血管雜音血壓波動伴頭痛、出汗、震顫等對通常有效的治療反應(yīng)差腎實質(zhì)性高血壓急性腎小球腎炎青少年，感染、血尿、浮腫慢性腎小球腎炎患者水腫、尿化驗異常慢性腎盂腎炎，尿路刺激癥狀糖尿病腎病早期微量蛋白尿，進展后高血壓、浮腫治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，