腫瘤的外科手術(shù)治療進展

腫瘤的外科手術(shù)治療進展腫瘤的外科手術(shù)治療進展一、腫瘤的發(fā)病情況二、外科手術(shù)治療進展三、腫瘤的手術(shù)治療及進展四、腫瘤的術(shù)后康復(fù)一、腫瘤的發(fā)病情況全國惡性腫瘤發(fā)?。旱?位的是肺癌，每年新發(fā)病例約70.5萬，其次為胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和食管癌，男性第1位為肺癌，每年新發(fā)病例約47.0萬，其次為胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)直腸癌;女性第1位為乳腺癌，每年新發(fā)病例約27.3萬，其次為肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌和宮頸癌。二、外科手術(shù)治療及進展（一）古代外科手術(shù)中國古代中醫(yī)公認最早的外科手術(shù)，在《三國志》有記載。華佗，發(fā)明讓病患以酒服麻沸散作為麻醉，

施行“刮骨療傷”、“剖肚清腸”等若病結(jié)積在內(nèi)，針藥所不能及，當須刳割者，便飲其麻沸散，因破取。病若在腸中，

便斷腸湔洗，縫腹膏摩，四五日差，不痛，

一月之間，即平復(fù)矣。（二）、現(xiàn)代外科手術(shù)現(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀40年代。手術(shù)三大主要問題：疼痛、傷口感染和止血、輸血疼痛：1846年美國Morton采用了乙醚作為麻醉劑。1892年德國Schleich首先倡用可卡因，由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替。

二、外科手術(shù)治療及進展感染：

傷口“化膿”，術(shù)后死亡率竟高達40%～50%。1846年匈牙利Semmelweis首先提出用漂白粉水將手洗凈，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗器械1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法。1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套。1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國Domagk磺胺類藥二、外科手術(shù)治療及進展止血、輸血：1872年英國Wells介紹止血鉗；1873年德國Esmarch在截肢時倡用止血帶；1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型；初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜；1915年德國Lewisohn提出了混加

枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固輸血法，

以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行。二、外科手術(shù)治療及進展（二）、現(xiàn)代外科手術(shù)50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功；60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進，推動了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展；介入放射學(xué)的開展。生物工程技術(shù)、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)；癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。二、外科手術(shù)治療及進展（二）、現(xiàn)代外科手術(shù)各種腔鏡的出現(xiàn)。傷口越小，疼痛越少、出血越少、感染性小。達芬奇手術(shù)機器人：1、對常規(guī)開展的腹腔鏡手術(shù)，可顯著提高腹腔鏡手術(shù)效果的機器人手術(shù)。2、目前在腹腔鏡下難以完成，例如內(nèi)臟動脈瘤切除吻合、細口徑的膽管空場吻合、二、外科手術(shù)治療及進展外科手術(shù)發(fā)展展望：1、納米技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)相較于微創(chuàng)手術(shù)危害性更小的無創(chuàng)手術(shù)。微型設(shè)備來檢查人的身體。也許會有

納米機器人代替外科醫(yī)生。2、一個醫(yī)生已不可能掌握

外科學(xué)的全部知識和技能。外科進一步分為若干?？?；有的按人體的部位；有的按人體的系統(tǒng)；按疾病的性質(zhì)：如急癥外科、腫瘤外科等。二、外科手術(shù)治療及進展三、腫瘤的手術(shù)治療（一）腫瘤的手術(shù)治療原則：手術(shù)切除、化學(xué)治療、放射治療、中醫(yī)藥治療及生物治療等。良性腫瘤及臨界腫瘤以手術(shù)切除為主。惡性腫瘤采用綜合治療方案：Ⅰ期者以手術(shù)治療為主。Ⅱ期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，輔以全身化療。Ⅲ期者手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。Ⅳ期者以全身治療為主，輔以局部對癥治療。（二）腫瘤的外科手術(shù)種類：預(yù)防性手術(shù)、診斷性手術(shù)、根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和減瘤手術(shù)等。1、預(yù)防性手術(shù)：可用于治療癌前病變，防止其發(fā)展成癌。2、診斷性手術(shù)：（1）切除活檢術(shù)：（2）切取活檢術(shù)：（3）剖腹探查術(shù)：三、腫瘤的手術(shù)治療3、根治性手術(shù)：指手術(shù)切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結(jié)，以求達到徹底治愈的目的。（1）瘤切除術(shù)：（2）廣泛切除術(shù)：（3）根治術(shù)及擴大根治術(shù)：

4、姑息性手術(shù)：無法徹底清除體內(nèi)全部病灶的病人。三、腫瘤的手術(shù)治療5、減瘤手術(shù)：手術(shù)無法將其完全切除的，可作大部切除，術(shù)后進行化療、放療、生物等綜合治療。6、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指根治性手術(shù)后獲臨床治愈，經(jīng)一段時間后又發(fā)生與原切除腫瘤生物學(xué)類型相同的腫瘤。7、重建和康復(fù)手術(shù)：對惡性腫瘤病人來說，生活質(zhì)量是極其重要的問題，而外科手術(shù)病人術(shù)后的重建和康復(fù)方面起著獨特而重要的作用。三、腫瘤的手術(shù)治療現(xiàn)代腫瘤外科的理念轉(zhuǎn)變局部觀——全身觀單純手術(shù)——綜合治理巨創(chuàng)——微創(chuàng)生存時間——生存時間+生活質(zhì)量三、腫瘤的手術(shù)治療（三）乳腺癌的手術(shù)進展手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，.已經(jīng)有109年的歷史，經(jīng)歷了四個歷程：19世紀末的Halsted根治術(shù)，20世紀50年代的擴大根治術(shù)，60年代的改良根治術(shù)，80年代的保乳手術(shù)，乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭論和研究的熱點。新理論、新觀念、新技術(shù)、使乳腺癌的外科治療向更科學(xué)、更合理的方向邁進。三、腫瘤的手術(shù)治療1.經(jīng)典根治術(shù)(radicalmastectomy)目前采用的是Halsted術(shù)，即薄皮辯、切除全乳及表面皮膚、胸大肌、胸小肌及肌間淋巴結(jié)、腋下全部脂肪及淋巴組織。三、腫瘤的手術(shù)治療2、改良根治術(shù)保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式（patey術(shù)）。優(yōu)點：使胸壁外觀接近正常，并為術(shù)后乳腺再造提供條件。3、擴大根治術(shù)

根治術(shù)時清除第1~4肋間內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)。清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，減少局部復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥較其他術(shù)式為多。三、腫瘤的手術(shù)治療4、

單純?nèi)榉壳谐g(shù)是一種縮小的手術(shù)，僅實施乳房切除及胸大肌筋膜的切除。該術(shù)式介于改良手術(shù)與部分切除術(shù)之間，一般用于老年人。5、乳段部分切除術(shù)是指區(qū)段性或部分乳腺組織切除同時輔以腋淋巴結(jié)清掃的手術(shù)：①腫快切除術(shù)（lumpectom）；②腫瘤與周圍少許乳腺組織切除術(shù)（tylectomy）；③楔形切除術(shù)（segmentectomy）；④象限切除術(shù)（quadrectomy）可保留乳房外形。三、腫瘤的手術(shù)治療保乳手術(shù)加前哨淋巴結(jié)活檢歐美國家治療早期乳腺癌的首選術(shù)式，在我國由于放療設(shè)備和技術(shù)尚不普及，僅在少數(shù)醫(yī)院開展，但將成為今后的發(fā)展趨勢。三、腫瘤的手術(shù)治療6、展望未來

目前日本正在研究乳腺微創(chuàng)手術(shù)，即將大的癌性腫瘤通過放療、化療縮小后，再施行保乳手術(shù)或更小的手術(shù)。

英國最近報道用纖維內(nèi)鏡行乳腺癌切除的病例。綜合治療是乳腺癌治療的方向：一種全身性疾病，取代局部疾病的概念。人們對術(shù)后生活質(zhì)量及形體美容需求的加強，促進了乳腺癌治療水平的提高，全身性綜合治療、化療與生活質(zhì)量兼顧的新觀念取代了“局部根治”的舊觀念，形成了局部與全身治療并重的治療模式。三、腫瘤的手術(shù)治療7、乳房重建I期：僅需接受一次手術(shù)。II期：一般多在手術(shù)2-3年后進行。從填充物來看：分為自體組織重建及假體重建。自體組織移植乳房再造術(shù)已比較成熟，可采用自體肌皮瓣移植和（或）乳房假體置入以重建對稱的新乳房。三、腫瘤的手術(shù)治療乳腺術(shù)后重建三、腫瘤的手術(shù)治療甲狀腺癌手術(shù)1、手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。三、腫瘤的手術(shù)治療2、淋巴結(jié)清掃：頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于頸深筋膜淺層與深層之間。頸深筋膜分別包繞肌肉、神經(jīng)、血管和淋巴組織，互相隔離，起到一定的屏障作用。

手術(shù)時只要將肌肉、神經(jīng)、血管表面的筋膜連同筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織一并清除。三、腫瘤的手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)圖片三、腫瘤的手術(shù)治療直腸癌根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles）

適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。三、腫瘤的手術(shù)治療（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)

在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。三、腫瘤的手術(shù)治療（一）乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥：1、疼痛：

術(shù)后疼痛是常見的并發(fā)癥，西藥治療效果好，副作用大。

中藥治療乳腺癌疼痛方面取得了一定進展。2、皮瓣壞死常見的并發(fā)癥。由于皮片壞死，愈合延遲，可能影響后續(xù)的治療。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥3、上臂水腫

約為20-30%。這種手臂水腫其實是一種淋巴水腫。嚴重者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙，麻木、疼痛等感覺異常，以及肢體畸形導(dǎo)致心理障礙。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥上臂水腫預(yù)防、治療措施:1、避免上肢血流過高：避免高強度的上肢鍛煉、感染等。2、避免淋巴回流阻力增加：比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區(qū)。3、避免患側(cè)上肢：藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測量。4、避免患側(cè)上肢高溫：如熱水浸泡、日光暴曬等。5、避免穿戴過緊的內(nèi)衣、項鏈和吊帶胸罩。6、專業(yè)而適當?shù)陌茨Γ菏悄壳爸委煹淖钪匾侄?，通過按摩先清空周邊組織淋巴管，從而加速患側(cè)上肢的淋巴液回流。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥4、術(shù)后疤痕應(yīng)根據(jù)患者的年齡、接受能力及本人身體狀況,制訂功能鍛煉計劃。松軟化疤痕組織,預(yù)防疤痕攣縮。5、心理康復(fù)形體上的缺陷：可以靠配戴假乳罩或乳房重建術(shù)來彌補。讓患者發(fā)泄心中的煩惱、訴說苦衷，讓患者樹立勇氣和生活的信心,保持良好的心態(tài),順利地度過心理障礙期。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥（二）甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥1、喉返神經(jīng)損傷：切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所引起的多為暫時性損傷，經(jīng)理療后，一般在3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困難。2、喉上神經(jīng)損傷：外支：環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支：喉部粘膜感覺喪失，容易發(fā)誤咽和飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥3、抽搐：甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，輕則面唇、手足麻木，重則四肢抽搐。預(yù)防應(yīng)強調(diào)術(shù)中保護好甲狀旁腺安全區(qū)域，避免甲狀旁腺被誤切或喪失血供。4、甲狀腺功能減退：多為切除甲狀腺過多或殘留甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術(shù)后無力、水腫。（二）甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥1、傾倒綜合征早期傾倒綜合征：最常見的是上腹飽脹不適、惡心、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力。少食多餐。藥物可用抗組胺或抗乙酰膽堿制劑等藥。晚期傾倒綜合征：多在餐后2-4h出現(xiàn)，表現(xiàn)為心慌、出汗、眩暈、無力、蒼白、手顫等。其原因是胃竇被切除后，含糖食物快速進入空腸后被過快吸收，胰島素分泌過多。稍進食即可緩解。嚴重者可用奧曲肽，可改善癥狀。（三）胃癌的術(shù)后并發(fā)癥：四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥2、堿性反流性胃炎膽汁反流性胃炎。胃動力藥物能增加胃腸道蠕動，抑制膽汁反流入胃，常用藥：嗎丁啉、胃黏膜保護劑。3、殘胃癌與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液反流有一定關(guān)系。胃切除后胃酸缺乏與堿性十二指腸液反流，使胃內(nèi)呈低酸狀態(tài)，有利于細菌繁殖，可能為產(chǎn)生亞硝胺類致癌物質(zhì)的細菌提供適宜的生長條件。。四、腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥（三）胃癌的術(shù)后并發(fā)癥：4、術(shù)后營養(yǎng)不良癥

原因：胃切除術(shù)后胃容量縮小，食物攝入量減少，胃排空過快，造成長期營