抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對(duì)比解讀課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對(duì)比解讀2015年8月27日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))同時(shí)廢止。新版指導(dǎo)原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分。

三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。新版中增加了“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：（無(wú)變化）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在預(yù)防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，因?yàn)橥饪瞥中g(shù)患者預(yù)防用藥外，還有非手術(shù)預(yù)防用藥。

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、非手術(shù)用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋G-菌。2、應(yīng)針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類(lèi)抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類(lèi)抗菌藥物種類(lèi)。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。4、對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案：新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用SMZ/TMP等等，但對(duì)于其他不同情況由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專(zhuān)題文獻(xiàn)。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，可以說(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的。2、強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。3、考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。4、舊版對(duì)手術(shù)分三類(lèi)，而新版將手術(shù)分四類(lèi)，分別為清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）、清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）、污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）和污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）。5、明確了四類(lèi)手術(shù)切口的定義：清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防使用抗菌藥物。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引起感染，通常需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重感染的手術(shù)，需預(yù)防使用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在術(shù)前即以開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防用藥范疇。

舊版僅提出了「需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用」，但未給出詳細(xì)具體的推薦，而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類(lèi)型全面細(xì)化。在I類(lèi)切口的管理上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、可能的污染菌，預(yù)防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。舊版對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。新版只提到頭孢菌素過(guò)敏情況下如何選藥，（頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。）說(shuō)明不推薦使用青霉素類(lèi)藥物預(yù)防手術(shù)切口部位感染。7、預(yù)防用藥的方法與時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開(kāi)始給藥由舊版術(shù)前0.5~2h改為“皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)”；8、預(yù)防用藥追加原則：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h和（或）失血量超過(guò)1500ml和（或）超過(guò)藥物半衰期2倍以上”。超過(guò)半衰期2倍以上為新版。9、預(yù)防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)不超過(guò)48h，且明確提出“過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。（支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等）第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（新增）1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集4、制定感染性疾病診療指南5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)6、信息化管理

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理1、明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略。2、重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥品目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。3、明確了指定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則。4、提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)與要求

1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計(jì)入品種內(nèi)。

2、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用占比

3、抗菌藥物使用率

4、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度

5、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例

6、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程≤24小時(shí)的百分率、時(shí)機(jī)合理率和品種選擇合理率

7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增）

8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門(mén)急診和住院。9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新增）：所有藥物10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率

四、病原微生物檢測(cè)1、首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的六個(gè)基本條件：①檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲(chóng)等；②配備相應(yīng)的設(shè)備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；③制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；④正確開(kāi)展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)的鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋?zhuān)虎荻ㄆ趨⒓訃?guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；⑥符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。2、明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開(kāi)展預(yù)防控制工作。新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)于醫(yī)院管理科密切合作，指定各類(lèi)醫(yī)院感染的預(yù)防制度等。新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目：①加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；②評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)，處方醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；③反饋與干預(yù)（通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；④加強(qiáng)監(jiān)督檢查。第三部分：各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)新增一些臨床常用的或近年來(lái)上市的抗菌藥:頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類(lèi)：厄他培南青霉素類(lèi)：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)