抗生素臨床使用規(guī)范管理課件

1抗生素臨床使用規(guī)范管理行政干預(yù)臨床不合理用藥的起因

—患者投訴

患者要求院長職責(zé)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展需要

不合理用藥的后果嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全可造成某些藥源性疾病的新流行病學(xué)趨勢形成醫(yī)療糾紛的重要原因嚴(yán)重?fù)p害“白衣天使”的形象損害醫(yī)院的利益損害患者的利益6細(xì)菌耐藥是危害公共安全的人為因素

院長是合理使用抗菌藥物第一責(zé)任人

7突出重點(diǎn)下大氣力

八項(xiàng)措施行政干預(yù)臨床用藥8措施1：健全管理組織機(jī)構(gòu)、實(shí)行院科兩級管理措施2：完善各項(xiàng)管理制度、健全監(jiān)督制約機(jī)制措施3：加大監(jiān)督檢查力度、切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用措施4：建立臨床藥師制措施5：通用名稱開具處方實(shí)現(xiàn)“一品二規(guī)”結(jié)構(gòu)措施6：加強(qiáng)抗菌藥物管理、多學(xué)科協(xié)作遏制耐藥菌措施7：臨床藥品超常預(yù)警、加大干預(yù)處罰力度措施8：貫徹落實(shí)基本藥物制度、加強(qiáng)臨床用藥規(guī)范管理

措施1

健全管理組織機(jī)構(gòu)實(shí)行院科兩級管理

抗菌藥物管理工作小組

組長：孫喜琢院長副組長：王凡黨委書記兼副院長齊志明副院長成員：孫梅醫(yī)務(wù)部副主任席雅琳藥學(xué)部副主任邊春香感染管理科科長徐維家檢驗(yàn)科主任姜秋紅護(hù)理部主任劉春芳呼吸內(nèi)科主任楊榮利ICU主任王承敏主任醫(yī)師丁愛麗副主任藥師

措施2

完善各項(xiàng)管理制度健全監(jiān)督制約機(jī)制

為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)文件要求，以院發(fā)文件(中心院發(fā)[2011]31號)形式制定大連市中心醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)治理工作七項(xiàng)措施，并在實(shí)際工作中逐步落實(shí)?？咕幬锓旨壒芾碇贫茸≡横t(yī)師——非限制使用主治醫(yī)師——限制使用主任醫(yī)師——特殊使用大連市中心醫(yī)院抗菌藥物使用分級管理目錄（（2011年6月28日）

措施3

加大監(jiān)督檢查力度切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用定期抽查運(yùn)行病志，合理用藥檢查基本達(dá)到全覆蓋完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，停用引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物（2006年8月參加衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)）

措施4建立臨床藥師制

6名專職臨床藥師每天參與臨床科室查房，對患者用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。2006年、2007年先后派2名臨床藥師到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)修學(xué)習(xí)。2007年12月被衛(wèi)生部醫(yī)政司確定為全國42家臨床藥師制試點(diǎn)單位之一。2010年選派4名臨床藥師到衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地進(jìn)行師資培訓(xùn)。2010年9月被確定為衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地（院長親自參加申報(bào)臨床藥師基地答辯；獎(jiǎng)金傾斜：每月給藥劑科增加6個(gè)人院內(nèi)平均獎(jiǎng)）控制源頭：合理的品種結(jié)構(gòu)經(jīng)過近幾年的努力，藥物與治療學(xué)委員會(huì)不斷調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持每種藥品通用名稱只保留1-2個(gè)生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”。

新藥遴選辦法一、為確保新藥遴選有序、合理進(jìn)行，結(jié)合本院實(shí)際用藥情況，制定新藥遴選辦法；二、鑒于我院現(xiàn)有藥品種類已經(jīng)基本滿足臨床需求，藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)只受理我院沒有的藥品（按通用名稱）的新藥申請；三、遴選原則1、以現(xiàn)有各類藥品總數(shù)為基礎(chǔ)，原則上增加一個(gè)，淘汰一個(gè)；（西藥品規(guī)總數(shù)≤1000種，中藥品規(guī)≤200種）2、優(yōu)先考慮國家一類新藥和專利期內(nèi)的原研藥品；3、不予受理的品種：（1）曾發(fā)生過嚴(yán)重質(zhì)量事件的廠商生產(chǎn)的品種；（2）療效不確切，作用機(jī)理不清楚的、有些中西藥組方缺乏安全性依據(jù)的品種；（3）曾經(jīng)或極可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的，可以依據(jù)SFDA的《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》及本單位藥品不良反應(yīng)報(bào)告等，對藥品不良反應(yīng)報(bào)告較多、臨床毒副作用大的品種；（4）被北美、歐盟、日本、英國、澳大利亞等國家禁用的品種；（5）維生素類復(fù)合制劑；（6）中藥提取物注射劑；堅(jiān)持藥品通用名稱開具處方2004年9月1日開始執(zhí)行藥品通用名稱開具處方，信息系統(tǒng)維護(hù)藥品通用名稱。自2007年5月1日起全面施行《處方管理辦法》

措施6

加強(qiáng)抗菌藥物管理

多學(xué)科協(xié)作遏制耐藥菌

我院合理用藥指導(dǎo)及示范培訓(xùn)工作2011年5月20日——我院舉辦“2011年大連市中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量大會(huì)”2011年7月11日——我院承辦了“大連市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”2011年8月——我院醫(yī)務(wù)部及藥學(xué)部多次組織院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)討論學(xué)習(xí)2011年9月7日——我院舉辦“藥物基因組學(xué)及其在合理用藥中的應(yīng)用”市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班

多學(xué)科聯(lián)動(dòng)采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，關(guān)注細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。

為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染和定植，提高了臨床病原學(xué)的送檢率。

2002-2010年分離的革蘭氏陰性桿菌菌株數(shù)菌株數(shù)株2002-2010年分離率前六位革蘭氏陰性桿菌變遷肺克大腸陰溝綠膿不動(dòng)嗜麥芽分離率(%)2002-2010年大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷耐藥率(%)2002-2010年不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)2002-2010年克雷伯菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)2002-2010年銅綠假單胞菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)2002-2010年不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)

我院于2007年開展了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL+)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌的前瞻性目標(biāo)監(jiān)測，通過前瞻性干預(yù)，有效預(yù)防和控制了耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生。

針對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，感染科注重過程監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的危險(xiǎn)因素，在醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科室的積極參與，多重耐藥菌的鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染得到明顯的控制。全年醫(yī)院感染病例數(shù)51例，一季度21例、二季度為16例、三季度5例、四季度9例。

我院每半年公布抗菌藥物的細(xì)菌耐藥情況，為臨床病原學(xué)檢測前經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素提供依據(jù)。我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率達(dá)30%以上；現(xiàn)在基本做到了有樣必采。2010年大連市中心醫(yī)院

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

2010年臨床分離病原菌的種類與構(gòu)成比分離株數(shù)占前十位的科室及門診患者主要病原菌分布2554株病原菌標(biāo)本來源情況多種細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況

措施7

臨床藥品超常預(yù)警加大干預(yù)處罰力度對每月用藥量居前10位藥品統(tǒng)計(jì)分析

對銷量異常藥品生產(chǎn)廠家（供應(yīng)商）給予黃牌警告。2003年至今，先后有14個(gè)“問題藥品”品種被停止使用。

定期對不合理用藥情況進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)

2003年6月成立醫(yī)療質(zhì)量提高班。凡病志中出現(xiàn)3次以上不合理用藥的醫(yī)生一律到醫(yī)務(wù)科參加為期1至3個(gè)月的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)期間暫停處方權(quán)，停發(fā)崗位工資和效益工資。學(xué)習(xí)期滿后，若再次出現(xiàn)相同問題，則進(jìn)入待崗程序。

措施8

貫徹落實(shí)基本藥物制度加強(qiáng)臨床用藥規(guī)范管理制訂基本藥物優(yōu)先選擇及合理使用措施，進(jìn)入臨床路徑的病種治療方案優(yōu)先選擇國家基本藥物，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。528年的時(shí)間內(nèi)，運(yùn)用行政干預(yù)手段在用藥管理中發(fā)揮了前饋管理和后饋管理的重要作用，藥品比例逐年下降，住院藥品費(fèi)用沒有明顯的增加。2010-2011年度藥品費(fèi)用比例和抗菌藥物費(fèi)用比例對比圖57行政干預(yù)臨床不合理用藥的弊端58實(shí)施過程中，只能堅(jiān)持運(yùn)行病志的10%，干預(yù)面不夠廣經(jīng)過8年的檢查，管理人員與醫(yī)生之間存在抵觸情緒，處罰手段效果已不明顯。管理成本明顯加大，不合理用藥現(xiàn)象仍廣為存在。59積極探索聯(lián)合開發(fā)

信息化手段干預(yù)臨床用藥計(jì)算機(jī)系統(tǒng)強(qiáng)制干預(yù)

2004年9月正式開通合理用藥監(jiān)測軟件（PASS），通過處方審查功能，醫(yī)藥信息在線查詢功能、審查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析功能，規(guī)范用藥，提升質(zhì)量。

2005年P(guān)ASS監(jiān)測黑燈統(tǒng)計(jì)圖

2007年P(guān)ASS統(tǒng)計(jì)2008、2009年

PASS統(tǒng)計(jì)對合理用藥的管理僅從基本合理用藥管理入手，還不能全面解決不合理用藥問題。PASS系統(tǒng)的不足

2009年7月與軟件公司聯(lián)合自主研發(fā)“合理用藥管理信息化系統(tǒng)”，在我院投入使用，全國多家醫(yī)院對該系統(tǒng)予以推廣使用。

66藥品費(fèi)用比例管理模塊圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊特殊藥物限定使用管理模塊排他藥物管理模塊門診處方評價(jià)模塊醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)自動(dòng)生成模塊合理用藥相關(guān)信息查詢模塊（信息中心）67藥品費(fèi)用比例管理模塊68全院藥品費(fèi)用比例

2009年-2011年69藥品費(fèi)用比例超標(biāo)科室連續(xù)3年呈下降趨勢2009年2010年2011年70圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊7172特殊藥物限定使用管理模塊能夠?qū)崿F(xiàn)的功能：嚴(yán)格指證用藥：如神經(jīng)節(jié)酐酯限定科室用藥：如復(fù)方骨肽、左卡尼汀、紫杉醇等747576排他限定管理模塊7778藥品不良反應(yīng)報(bào)告模塊藥品不良反應(yīng)事件藥品不良反應(yīng)事件上報(bào)藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告藥品不良反應(yīng)事件查閱80門診處方評價(jià)模塊82合理用藥相關(guān)信息查詢模塊（信息中心）藥品說明書疾病編碼各種指南能夠?qū)崿F(xiàn)的功能：臨床醫(yī)藥信息中心臨床診療指南1臨床護(hù)理指南2臨床醫(yī)技指南3臨床三基考試題庫4抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則5基本藥物處方目錄6臨床藥訊7藥學(xué)前沿8

詳盡的疾病診療信息醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)自動(dòng)生成模塊第一代頭孢菌類第二代頭孢菌類第三代頭孢菌類第四代頭孢菌類青霉素類喹諾酮類等90信息化干預(yù)管理手段應(yīng)用價(jià)值：借助藥品費(fèi)用控制，全程行政干預(yù)提供藥品費(fèi)用趨勢決策分析有效控制藥品費(fèi)用比例規(guī)避不合理用藥行為91體會(huì)92如何使這一超理想化的信息化干預(yù)手段實(shí)施下去？

解決好：患者利益、醫(yī)生利益、醫(yī)院利益三者之間的矛盾。93我們的做法：結(jié)合臨床路徑單病種付費(fèi)中給醫(yī)生“明補(bǔ)”。最大限度提高醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平：獎(jiǎng)金、夜班補(bǔ)貼等。開展快樂工作項(xiàng)目。94借力專項(xiàng)整治工作多措并舉控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用95一、制定抗菌藥物專項(xiàng)整治工作方案與目標(biāo)96從源頭控制西藥：669種（878個(gè)品規(guī)）（其中抗生素：50種

68個(gè)品規(guī)）中成藥：185種（186個(gè)品規(guī)）97

為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)文件要求，以院發(fā)文件(中心院發(fā)[2011]31號)形式制定《大連市中心醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)治理工作七項(xiàng)措施》，并在實(shí)際工作中逐步落實(shí)：98二、加強(qiáng)感染管理控制99

我院于2007年開展了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL+)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌的前瞻性目標(biāo)監(jiān)測，通過前瞻性干預(yù)，有效預(yù)防和控制了耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生100

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，我院注重過程監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的危險(xiǎn)因素，在醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科室的積極參與下，多重耐藥菌的鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染得到明顯的控制1012002-2010年分離的革蘭氏

陰性桿菌菌株數(shù)菌株數(shù)（株）1022002-2010年分離率前六位革蘭氏陰性桿菌變遷肺克大腸陰溝綠膿不動(dòng)嗜麥芽分離率(%)103

104

(一)對耐藥菌的形勢，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足

整改措施

采取多種形式，提高培訓(xùn)的教育實(shí)效。在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素不同，進(jìn)行分學(xué)科培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。105(二)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

手衛(wèi)生依從性有待提高，國外大量文獻(xiàn)報(bào)道：

有效手衛(wèi)生可降低30%-40%外源性醫(yī)院感染。

整改措施1、開展手衛(wèi)生活動(dòng)周活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的“手衛(wèi)生”工作，以建立一種長效機(jī)制，使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，有效預(yù)防多重耐藥菌傳播。2、加大監(jiān)督檢查力度，提高手衛(wèi)生依從性。（1）定期公布各科室手消毒液的消耗量。（2）每月以抽查的形式，在醫(yī)務(wù)人員操作前進(jìn)行隨機(jī)采樣。（3）以明查暗防的形式定期進(jìn)行手衛(wèi)生檢查。3、手衛(wèi)生設(shè)施方面：院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，改善手衛(wèi)生設(shè)施，將手觸式水龍頭改為感應(yīng)性水龍頭，防止洗手后的二次污染。4、解決干手方式：采用紙巾干手，防止洗手后的二次污染。106（三）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施

按規(guī)定要求：發(fā)現(xiàn)多重耐藥或定植患者時(shí)，應(yīng)單間隔離病人，由于住院難問題的存在，個(gè)別病房實(shí)施床旁隔離都很難實(shí)現(xiàn)。建議外科樓投入使用后，內(nèi)科病房床間距應(yīng)在1米以上，尤其是病房ICU。107(四)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌觀念淡漠，表現(xiàn)在無菌操作（換藥、各種穿刺、侵入性操作等）前、接觸無菌物品前不進(jìn)行手衛(wèi)生。無菌操作中使用已污染的物品。

整改措施

應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，規(guī)范技術(shù)操作規(guī)程，改變一些工作常規(guī)和行為習(xí)慣。108（五）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

醫(yī)院環(huán)境清潔與否直接關(guān)系到病人與醫(yī)務(wù)人員的健康。多重耐藥菌醫(yī)院感染與環(huán)境的污染更是緊密相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)診療環(huán)境的清潔、消毒工作，目前拖布與抹布不能集中清潔與消毒，在多重耐藥菌傳播中將存在很大的隱患（有些國家已取消拖布）。

整改措施

加強(qiáng)培訓(xùn)及監(jiān)督，新招聘的保潔團(tuán)隊(duì)可以做的更好。109（六）提高病原學(xué)送檢率

為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離、早期診斷多重耐藥菌感染和定植患者，防止發(fā)生流行、暴發(fā)，要求治療性抗生素使用前應(yīng)有樣必采，進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。

整改措施

采用信息化干預(yù)手段，在治療使用抗生素時(shí)給予提示與干預(yù)。

110

多學(xué)科聯(lián)動(dòng)采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，關(guān)注細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

111（七）提高采樣送檢的合格率，使藥敏試驗(yàn)更有效。

整改措施

注重培訓(xùn)，提高采樣送檢的合格率，使藥敏試驗(yàn)更有效。防止不合格標(biāo)本采集導(dǎo)致的假陰性及污染菌導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。112三、規(guī)范Ⅰ類手術(shù)切口

預(yù)防使用抗菌藥物管理

113將I類手術(shù)切口患者及介入治療患者預(yù)防使用抗菌藥物作為抗菌藥物專項(xiàng)治理工作的重點(diǎn)監(jiān)控對象。醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)院內(nèi)專家，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物使用相關(guān)要求，對各科室Ⅰ類手術(shù)切口疾病逐一進(jìn)行討論，確定各I類手術(shù)切口感染相對高危因素。原則上要求不符合感染高危因素的Ⅰ類手術(shù)切口病例一律禁止使用抗菌藥物。114118四、嚴(yán)格控制開具抗菌藥物處方119120121除呼吸內(nèi)科、兒科外，其他臨床科室醫(yī)生原則上不允許在患者出院帶藥中開具抗菌藥物，如有特殊情況確需帶抗菌藥物，需向醫(yī)務(wù)部提交申請，并通過專家組審核。門診醫(yī)生開具抗菌藥物應(yīng)具備充分的客觀依據(jù)，如：病人的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查等。122五、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）指標(biāo)分解到臨床科室123住院科室抗菌藥物使用強(qiáng)度分析2011年12