急診穿刺技術(shù)課件

急診穿刺技術(shù)

1.胸腔穿刺術(shù)1.1.適應(yīng)癥診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。胸腔內(nèi)注射藥物。1.3.操作方法

病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。穿刺點(diǎn)定位：胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可用龍膽紫在皮膚上作標(biāo)記。血性疾病及體制衰弱，病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。消毒:分別用碘酒、酒精在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開(kāi)穿刺包，帶無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普魯卡因2ml，在肋骨上緣于穿刺點(diǎn)自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，檢查無(wú)氣體、液體、胸水后，方可推注麻醉藥。穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持針穿刺（用無(wú)菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)鋒針抵抗感突然消失后表示針間已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器由助手松開(kāi)止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽取胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗(yàn)檢查。以后每次不超過(guò)1000ml，膿胸每次盡量抽盡。嚴(yán)格無(wú)菌操作防止空氣進(jìn)入胸腔。惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性腹膜炎。術(shù)后處理抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等2.腹膜腔穿刺術(shù)2.1適應(yīng)癥抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短、少尿者，適量放液以緩解癥狀，一次放液不超過(guò)3000-6000ml。行人工氣腹作為診斷和治療手段。腹腔內(nèi)注射藥物。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿，積血。2.2.禁忌癥嚴(yán)重腸脹氣妊娠因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動(dòng)，不能合作或肝昏迷先兆肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。穿刺點(diǎn)的選擇：臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)常用左側(cè)穿刺點(diǎn)；臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏右或左1-1.5cm。消毒：常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，并1%-2%普魯卡因2ml局部麻醉，須深達(dá)腹膜。診斷性抽液時(shí)，可用8～9號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入抵抗感突然消失時(shí)，表示已經(jīng)進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，柔壓針孔，局部涂碘酒蓋上無(wú)菌紗布用膠布固定。

2.4注意事項(xiàng)

操作中觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白應(yīng)立即停止操作，并適當(dāng)處理。放液不易過(guò)快過(guò)多，肝硬化者不超過(guò)3000ml，過(guò)多過(guò)快可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可以大量放液。腹水流出不暢時(shí)穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。大量腹水患者，為防止腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一直線上，方法是針間通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，在另一手協(xié)助下稍向周圍移動(dòng)穿刺針，再向腹腔刺入3.腰椎穿刺術(shù)3.2.禁忌癥顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變腦疝或腦疝可疑者腰椎穿刺術(shù)局部感染或脊柱結(jié)核視乳頭水腫或有腦疝先兆者，休克、衰竭、瀕危狀態(tài)，局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變。

3.3.操作方法體位:側(cè)臥位于硬板床，背部和床面垂直，頭頸向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，腰椎后凸，椎間隙增寬穿刺點(diǎn)髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，3-4腰椎棘突間隙。術(shù)者用左手指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，針已穿過(guò)硬脊膜，再進(jìn)少許即可，成人進(jìn)針深度約4～6cm拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出，接測(cè)壓表或測(cè)壓管，讓病人慢慢雙腿伸直可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)。記錄腦脊液壓力，取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液2～4ml，送化驗(yàn)室。4.心包穿刺術(shù)4.2.操作方法4.2.1.穿刺部位的選擇：先叩診心濁音界，有困難者或有條件時(shí)應(yīng)做超聲波檢查，引導(dǎo)穿刺。常用穿刺點(diǎn)：心尖部穿刺點(diǎn)：一般在左側(cè)第五肋間心絕對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)內(nèi)約2cmm處，由肋骨上緣進(jìn)，針刺方向向內(nèi)、向后，稍向上并指向脊柱方向，緩慢刺人心包腔內(nèi)。劍突下穿刺點(diǎn)：位于劍突下與左肋緣夾角區(qū)，穿刺針從劍突下，前正中左側(cè)刺入，針頭與腹壁保持30～40。角，向上向后并稍向左沿胸骨后壁推進(jìn)，避免損傷肝臟。l

右胸前穿刺點(diǎn)：位于右胸第四肋間心絕對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺針向內(nèi)、向后指向脊柱推進(jìn)，此點(diǎn)僅適用于心包積液以右側(cè)較多、心臟向右擴(kuò)大者。

4.2.2體位：病人取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過(guò)程中，不能移動(dòng)身體。4.2.3穿刺方法：術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)局部消毒、鋪巾。用1％～2％利多卡因以小號(hào)針頭作局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進(jìn)針?lè)较颍瑢⑨樞煨焱七M(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽，邊注射，穿過(guò)心包膜時(shí)有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針?lè)较蛏疃龋缓蟀纬鼍致獒?，如前穿刺，進(jìn)入心包后可感到心臟搏而引起的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針，避免劃傷心肌，抽取液體。4.3注意事項(xiàng)4.3.1.穿刺點(diǎn)要合適，進(jìn)針?lè)较蛞獪?zhǔn)確，深度要適當(dāng)。一般進(jìn)針深度為3—5em(左胸前穿刺點(diǎn))或4～7cm(劍突下穿刺點(diǎn))，但因視積液多少和心濁音界大小而定。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，直至抽出液體。如病情允許，每一次穿刺最好按超聲波檢查測(cè)定的深度，或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，較安全、準(zhǔn)確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動(dòng)，緩慢退回針頭后，改變進(jìn)針?lè)较蛑匦麓┐?，但不能盲目反?fù)試抽4.3.2.術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時(shí)切勿咳嗽或深呼吸。4.3.3.若膿液粘稠，不易抽出時(shí)，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗動(dòng)作要輕柔，并注意病人反應(yīng)。如需注入藥物，可于抽液后緩緩注入。4.4.4.如操作過(guò)程中病人出現(xiàn)面色蒼白、氣促、出汗、心慌等情況，應(yīng)終止手術(shù)，并作相應(yīng)處理。如抽出血性液體，應(yīng)暫停抽液，檢查進(jìn)針?lè)较蚺c深度，將抽得血性液體放入干試管中，血液不久就凝固，表示很可能來(lái)自心臟，立即終止手術(shù)。如放置10分鐘以上不凝固，病人又無(wú)凝血機(jī)制障礙，表示血液來(lái)自心包腔，并視病情需要，繼續(xù)或終止抽液。4.4.5.首次抽液量不宜超過(guò)100ml，需再次抽液時(shí)一般也不宜超過(guò)300～500ml。抽液速度不宜過(guò)快。但在化膿性心包炎時(shí)，應(yīng)每次盡量抽盡膿液，穿刺時(shí)避免污染胸腔，穿刺抽膿后應(yīng)注意胸腔感染的發(fā)生。4.5.6.術(shù)中和術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。5.中心靜脈壓測(cè)定術(shù)中心靜脈壓(CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映病人當(dāng)時(shí)的血容量、心功能與血管張力的綜合情況，因此有別于周圍靜脈壓力。周圍靜脈壓力受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其它機(jī)械因素的影響，因此不能正確反映血容量與心功能等情況。5.1.適應(yīng)癥用作區(qū)別急性循環(huán)衰竭是低血容量抑或心功能不全所致的一個(gè)參考指標(biāo)。大手術(shù)或危重病人利用CVP測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察適當(dāng)維持病人的血容量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行或其它治療的進(jìn)行。鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足抑或是腎功能衰竭所致。大量輸液、輸血時(shí)，在CVP測(cè)定的監(jiān)視下，可使血容量得到迅速補(bǔ)充，同時(shí)又不致使循環(huán)負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生心功能不全。5.2.操作方法5.2.1囑病人仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。5.2.2插管途徑常用有二：上腔靜脈插管：導(dǎo)管可經(jīng)鎖骨下靜脈、肘前貴要靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈切開(kāi)或穿刺插管。此途徑的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)壓不受腹內(nèi)壓的影響，測(cè)壓結(jié)果較精確，缺點(diǎn)是插管固定困難。下腔靜脈插管：一般經(jīng)大隱靜脈插管將導(dǎo)管插至下腔靜脈，導(dǎo)管端應(yīng)插過(guò)膈肌到胸腔。經(jīng)肘前貴要靜脈插管至上腔靜脈或經(jīng)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈，兩者均插人約35～45cm。5.2.3測(cè)壓方法測(cè)壓裝置可用普通輸液膠管，在其下端接一個(gè)三通管(或Y形管)，一端接靜脈導(dǎo)管(或硅膠管)，一端接帶有刻度的測(cè)壓玻璃管，后者固定在輸液架上保持測(cè)壓管的“零”點(diǎn)與病人右心房同一水平(即仰臥病人的腋中線)。測(cè)壓時(shí)，先使靜脈導(dǎo)管與Y形管處的夾子扭緊，使輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管與測(cè)壓管相通，可見(jiàn)測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)據(jù)即為CVP。測(cè)畢，用夾子夾緊連接測(cè)壓管的膠管，使它與靜脈導(dǎo)管不再相通，松開(kāi)輸液管上的夾子，使它與靜脈導(dǎo)管相通，這樣可繼續(xù)輸液并反復(fù)多次測(cè)壓。5.2.4判斷正常CVP為5～12cmH2O)，降低與增高均具有臨床意義。CVP<5cmH2O,而動(dòng)脈血壓低，表示有效循環(huán)血容量不足；CVP<5cmH2O，而動(dòng)脈血壓正常，提示有效循環(huán)血容量輕度不足；在補(bǔ)充血容量后病人仍處于休克狀態(tài)，而CVP卻大于10cmH20，則表示有容量血管過(guò)度收縮或心功能不全的可能，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及采取其它相應(yīng)措施；CVP>15～20cmH20，表面有明顯心功能不全，且有水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫?；驀?yán)格控制輸液速度，并應(yīng)采取針對(duì)心功能不全的措施。但CVP的測(cè)定受許多因素的影響，如腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致由大隱靜脈插管測(cè)定的CvP升高，因此，CVP的測(cè)定必須結(jié)合動(dòng)脈壓和全身情況等綜合分析。5.3.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，插靜脈導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔，不能使用暴力及插得太深，以免插入右心室，使壓力呈顯著波動(dòng)性升高，如插導(dǎo)管進(jìn)入右心室，可后退少許。靜脈導(dǎo)管、輸液管和測(cè)壓管必須保持通暢，測(cè)壓才能準(zhǔn)確；若不通暢，可變更導(dǎo)管位置，用輸液瓶中液體沖洗，或用肝素沖洗管。使用血管活性藥物，正壓輔助呼吸，均可影響測(cè)得值，故測(cè)定前應(yīng)暫停使用。測(cè)壓導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)5天，留置過(guò)久易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。每日應(yīng)以0．025％肝素溶液沖洗插管，以保持靜脈導(dǎo)管通暢。6.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)6.1.適應(yīng)癥需短期內(nèi)迅速輸入大量液體，或長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。心肺復(fù)蘇時(shí)給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。當(dāng)周圍淺靜脈萎陷、過(guò)小(或栓塞)，或因大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等，致靜脈穿刺困難，而又急需快速補(bǔ)液時(shí)。有時(shí)用于插人靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，或置人臨時(shí)心內(nèi)起搏器。6.2.操作方法體位病人盡可能取頭低15。的仰臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)，穿刺同側(cè)上肢外展100～200角。穿刺點(diǎn)一般選取右鎖骨下靜脈，以防止損傷胸導(dǎo)管?？山?jīng)鎖骨下及鎖骨上兩種進(jìn)路穿刺。鎖骨下進(jìn)路取鎖骨中、內(nèi)l／3交界處，鎖骨下方約1cm為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)，輕向上指，向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后上緣進(jìn)針，如未刺入靜脈，可退針至皮下，針尖改指向甲狀軟骨下緣進(jìn)針。l

鎖骨上進(jìn)路取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上方約1cm處為穿刺點(diǎn)，針身與矢狀面及鎖骨各成45。角，在冠狀面呈水平或向前略偏成150角，指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針，一般進(jìn)針1.5～2cm可入靜脈。此路指向鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交界處，穿刺目標(biāo)范圍大，成功率常較頸內(nèi)靜脈穿刺為高，且安全性好，可避免胸膜損傷或刺破鎖骨下動(dòng)脈。按無(wú)菌操作要求消毒、鋪巾，用1％普魯卡因2～4ml局部浸潤(rùn)麻醉。取抽吸有生理鹽水約3ml的注射器，連接穿刺針，按上述穿刺部位及方向進(jìn)針，入皮下后應(yīng)推注少量鹽水，將可能堵塞于針內(nèi)的皮屑推出，然后邊緩慢進(jìn)針邊抽吸，至有“落空感”并吸出暗紅血液，示已入靜脈。如針尖已達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)而仍無(wú)回血，可邊退針邊回吸，如退針過(guò)程中有回血，也示針已人靜脈。取腔內(nèi)充滿生理鹽水的靜脈導(dǎo)管自針尾孔插人，注意動(dòng)作要輕柔，如遇阻力應(yīng)找原因，不得用力強(qiáng)插，以防損傷甚至穿通血管。導(dǎo)管插人后回血應(yīng)通暢，達(dá)所需深度后拔除穿刺針，于穿刺口皮膚縫一針，以其縫線固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料包扎。置管深度隨不同要求而異，可分別達(dá)鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈及上腔靜脈水平，但不可進(jìn)人右心房或在靜脈內(nèi)卷曲，應(yīng)作透視或拍片確定導(dǎo)管端位置。一般插入深度不超過(guò)12～15cm。在心肺復(fù)蘇緊急注藥，不作置管時(shí)，可按上述鎖骨下進(jìn)路，常規(guī)消毒后以細(xì)長(zhǎng)針頭連接盛藥注射器直接穿刺，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針，見(jiàn)回血后固定針頭，推入藥物后拔針，局部按壓片刻即可6.3.注意事項(xiàng)穿刺部位有感染時(shí)禁做穿刺。嚴(yán)重肺氣腫、胸廓畸形、凝血機(jī)制障礙、鎖骨與肩胛帶區(qū)外傷、嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24kPa)、上腔靜脈栓塞等情況慎做此術(shù)。兒童與躁動(dòng)病人術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。穿刺定點(diǎn)要準(zhǔn)確，進(jìn)針?lè)较?、角度要正確，以防止氣胸等合并癥發(fā)生。穿刺困難時(shí)忌反復(fù)試穿，應(yīng)及時(shí)改用其它進(jìn)路或改行頸內(nèi)靜脈穿刺。作靜脈置導(dǎo)管者應(yīng)盡量取頭低位，穿刺成功后，宜讓病人深吸氣后屏氣，此時(shí)迅速取下注射器和插入導(dǎo)管；導(dǎo)管內(nèi)必須充滿液體，以防空氣栓塞。頭低位有困難者，操作須特別小心。以采用外套管穿刺針較為安全(其具體操作方法可參見(jiàn)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)節(jié))。導(dǎo)管插入穿刺針后不得回抽，以防被針尖切斷造成危險(xiǎn)。術(shù)后須仔細(xì)觀察病人有無(wú)血腫或氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、穿刺側(cè)呼吸音減低等，須立即胸透或拍片除外氣胸鎖骨下靜脈穿刺插管的并發(fā)癥，除上述氣胸、空氣栓塞、血腫外，尚可有心包填塞、感染、靜脈血栓形成與栓塞、血胸、穿刺口滲液、誤入鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)損傷等。國(guó)外報(bào)告發(fā)生率約5％，應(yīng)予注意，并及時(shí)做相應(yīng)處理。導(dǎo)管留置時(shí)間，一般不超過(guò)6～8周為宜。拔管后局部應(yīng)加壓3～5分鐘?；匮樌砻鞔┐提樀奈恢谜_。如果回血呈搏動(dòng)性并且顏色鮮紅，說(shuō)明誤入了鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)該立即撤出穿刺針并按壓5分鐘。7.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)7.1.適應(yīng)癥

置人中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。需大量快速補(bǔ)液或輸血的患者，利用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)液體入量及速度。需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。因各種原因?qū)е轮車o脈穿刺困難，而又急需大量補(bǔ)液者。因頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，個(gè)體差異小，易于固定導(dǎo)管，較少發(fā)生并發(fā)癥，故近年來(lái)除心肺復(fù)蘇臨時(shí)注藥仍選用鎖骨下靜脈外，靜脈置管多首選此靜脈。7.2.操作方法

體位病人取頭低15?！?0。的仰臥位，使靜脈充盈以防止空氣栓塞，頭后仰并向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)15～200角。右側(cè)是常用穿刺部位。穿刺點(diǎn)一般均取右側(cè)，因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，且血管較左側(cè)為粗，較易穿刺成功。依照穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系分三種入路。高位、中位和低位三種方法。甲狀軟骨上緣水平以上為高位，胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)以下為低位。高位頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈距離較近，且部分有重疊。因此高位穿刺時(shí)易損傷頸總動(dòng)脈，而且壓迫止血時(shí)，有使頸動(dòng)脈竇受壓產(chǎn)生興奮，造成血壓下降，休克，甚至心跳停止等危險(xiǎn)。中位穿刺點(diǎn)與胸膜頂相距至少4ｃｍ。因此,中位頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)氣胸危險(xiǎn)性大大降低。頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的關(guān)系越向下越分開(kāi)，越遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈竇，至低位時(shí)靜脈位于動(dòng)脈的外側(cè)。低位穿刺時(shí)，該段頸內(nèi)靜脈管腔粗大，穿刺命中率高，但位置深在，其后方有頸橫動(dòng)脈穿過(guò)，低位穿刺點(diǎn)與胸膜頂相距2～3ｃｍ，離胸膜頂又近取中位穿刺點(diǎn),即胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交角的頂點(diǎn),。取去枕平臥、頭低20°～30°;其次右側(cè)經(jīng)路穿刺,因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低,刺破胸膜的可能性相對(duì)較小,更不會(huì)損傷胸導(dǎo)管,但也有損傷右淋巴導(dǎo)管的可能。相對(duì)于胸導(dǎo)管的損傷,右淋巴導(dǎo)管損傷的后果則輕得多,因右淋巴導(dǎo)管僅收集右頭頸部、右上肢及部分右胸部的淋巴回流。局部麻醉下,穿刺針與身體縱軸平行,與皮膚呈30°～45°角,帶負(fù)壓進(jìn)針。按無(wú)菌操作要求消毒、鋪巾，用盛有局麻藥的注射器接細(xì)長(zhǎng)針頭在選定的穿刺點(diǎn)作皮下浸潤(rùn)麻醉后，按上述相應(yīng)進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌仍嚧M(jìn)針過(guò)程中持續(xù)輕回抽注射器，至見(jiàn)回血后記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔針。進(jìn)針點(diǎn)皮膚用三棱針或粗針頭刺一小口，直達(dá)皮下。取外套管穿刺針或16號(hào)薄壁穿刺針自小口人皮下，按試穿針?lè)较蚪嵌冗M(jìn)針，接近上述深度時(shí)接注射器并保持適當(dāng)負(fù)壓緩緩進(jìn)針，見(jiàn)回血后，速進(jìn)針2～3mm，固定內(nèi)針而捻轉(zhuǎn)推入外套管，或經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)管，至到達(dá)所要求的深度。一般穿刺點(diǎn)至上腔靜脈接近右心房處距離約5～20cm準(zhǔn)備置入氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz氏導(dǎo)管)者，則經(jīng)穿刺針腔內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲至預(yù)計(jì)深度。拔除內(nèi)針或穿刺針，將外套管針座或?qū)Ч苓B接測(cè)壓、輸液裝置，縫針固定針座或?qū)Ч?，無(wú)菌敷料包扎。置氣囊導(dǎo)管者，則需要再沿導(dǎo)引鋼絲插入套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器放入靜脈，拔除導(dǎo)引鋼絲及擴(kuò)張器，取管腔內(nèi)充滿0.2‰肝素液的氣囊導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，連接測(cè)壓裝置，慢慢推進(jìn)導(dǎo)管，并在相應(yīng)部位作氣囊充氣或放氣，監(jiān)測(cè)各部位壓力，最后使導(dǎo)管端留置于楔壓部位的合適位置。拔出導(dǎo)管鞘至皮膚人口處，固定導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管留于體內(nèi)的長(zhǎng)度，無(wú)菌敷料包扎。7.3.注意事項(xiàng)

凝血機(jī)制障礙及穿刺部位有感染時(shí)禁做穿刺。嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24kPa)、呼吸衰竭、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、上腔靜脈栓塞等情況慎做此術(shù)。準(zhǔn)確選取穿刺點(diǎn)及掌握進(jìn)針?lè)较?、角度，一般穿刺針刺人皮膚至見(jiàn)回血，成人約4cm以內(nèi)，極少達(dá)5-7cm者。如達(dá)一定深度未見(jiàn)回血，應(yīng)邊回吸邊退針，至皮下調(diào)整方向再做穿刺。禁止稍退針?lè)磸?fù)深刺或反復(fù)以粗針試穿，以防頸內(nèi)靜脈撕裂及氣胸等意外發(fā)生。如穿刺困難，應(yīng)及時(shí)改經(jīng)其它進(jìn)路，或改經(jīng)頸骨上穿刺鎖骨下靜脈，常可獲成功。l

一般不做左頸內(nèi)靜脈穿刺，因其緊貼胸膜頂，易致氣胸及損傷胸導(dǎo)管。如必須做時(shí)，應(yīng)取后路進(jìn)針并須謹(jǐn)慎操作。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚刺口要夠大，使外套管通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力，以防外套管口裂開(kāi)或卷曲而導(dǎo)致穿刺失敗。置入導(dǎo)管時(shí)注意防止空氣栓塞(詳見(jiàn)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)節(jié)注意事項(xiàng))頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)發(fā)生合并癥者不多，但仍須注意觀察，可有血胸、氣胸、空氣栓塞、感染、皮下氣腫、乳糜管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷、氣管穿孔及動(dòng)靜脈瘺等，如發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)處理。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)6-8周為宜。拔管后局部加壓3-5分鐘。

8.股靜脈穿刺術(shù)8.1.適應(yīng)癥

凡肢體皮下靜脈穿刺采血有困難時(shí)，可做股靜脈穿刺采血。

8.2.操作方法囑病人仰臥，采血側(cè)的大腿放平，稍外旋外展。選擇穿刺點(diǎn)先摸出腹股溝韌帶和股動(dòng)脈搏動(dòng)處。在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／3的交界處下方二指(約3cm)處，適在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)約1cm處，定為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚后，左食中指觸及股動(dòng)脈后，向內(nèi)移1cm左右，即以食、中指分開(kāi)壓迫股靜脈，右手持注射器，由確定的穿刺點(diǎn)向上呈45~～60。角斜刺或垂直穿刺，邊進(jìn)針邊抽吸，如抽得血液則表示已刺入股靜脈內(nèi)，按所需采足血量。如抽吸無(wú)回血，可繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖觸及骨質(zhì)(恥骨的上支)，再邊退邊抽吸如仍未抽得血液，再摸出股動(dòng)脈部位，核對(duì)注射針進(jìn)針?lè)较蚴欠駵?zhǔn)確，將針尖稍改變方向和深淺，重行抽吸，采血完成，拔去針頭。拔出針頭后，穿刺點(diǎn)部位用棉球壓迫數(shù)分鐘，以防止血腫形成。

8.3.注意事項(xiàng)本方法不宜作注射藥物用。9.氣管插管

9.1.適應(yīng)癥：全身麻醉心跳驟停呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制須機(jī)械通氣，行呼吸治療者。